건강보험 보장성 80% 달성과 지속가능한 미래를 위한

‘실천적 건강복지 플랜’개요

그동안 건강보험은 국민의 건강수준 향상과 의료비 부담 감소에 많은 기여를 해왔으나, 현재 지속가능성을 위협하는 구조적 요인의 도전을 받고 있음

❍ 급속한 저출산․고령화, 만성질환의 증가로 보험재정을 부담할 계층은 줄고 사용계층은 증가하여 진료비가 급증(’00년 대비 ’11년 3.6배, 연평균 12.3% 증가)

※ 11.4% 노인인구가 전체 진료비의 33.3% 사용, 만성질환 진료비가 35.5% 점유(’11년)

❍ 보험료 부담기준의 형평성 문제로 관련 민원이 연간 6,400만건에 달하는 반면, 건강보험 보장성은 국민 기대에 못 미치는 62.7% 수준(OECD 평균 80%)

☞ 이러한 문제해결을 위해 공단은 ‘실천적 건강복지 플랜’을  마련, 건의 드림

‘실천적 건강복지 플랜’의 골자

❍ 목표 : ’17년까지 건강보험 보장성을 OECD 평균인 80%수준으로 확대(총 36.6조원 소요)

❍ 보장성 강화내용

□ 저소득층 진료비 본인부담률 인하(1.9조원) … 입원 20% → 10%, 외래 30～60% → 15%

□ 재난적 의료비 해소를 위해 본인부담상한액 100만원씩 인하(6.8조원)

□ 필수의료의 단계적 급여화(27.9조원) … 선택진료비 폐지, 병실차액․간병서비스 등 급여화

※ MRI 검사료 등 비급여 사항을 우선순위에 따라 연차적으로 급여 전환

❍ 소요재원 조달방안(약 37.9조원)

(1) 보험료 부과체계 개편을 통해 부담의 형평성 제고 및 부과기반 확대(23.3조원)

□ 소득중심 개편(모든 소득을 포괄, 미부과 소득 축소), 무임승차(피부양자) 방지, 소비 기준 보험재원 확충(0.51%) 등

(2) 생애주기별 평생 맞춤형 통합 건강서비스 제공을 통해 의료비 절감(8.4조원)

□ 국민건강DB를 활용, 예방․건강검진, 만성질환관리 등 건강증진체계 강화

(3) 보험급여 결정구조 및 진료비 청구․심사․지급체계 개선으로 재정누수 방지( 6.2조원)

□ 보험원리에 맞게 수입과 연동하는 효과적 급여관리체계 구축

※ 그 외 노인장기요양보험 개선을 통해 노인, 치매질환자 등 보호 강화

이를 통해 사실상 중증질환 보장효과 달성 가능 및 새로운 건강보장 미래 개척

(참고자료)

보장성 80% 확대 소요재원 및 조달방안

보장성 확대 : 62.7% (’11)  →  80% (’17) … OECD 평균 수준에 도달

❍ 소요 재원 : 36조 5,642억원

(단위 : 억원)

항목		보장성 증가분 (%P)	연도별 재정소요
			계	2013	2014	2015	2016	2017
예측보장률(%)		15.8	□	69.0	72.5	74.8	77.1	78.5
누적재정투입		□	□	33,716	85,064	157,672	251,283	365,642
연도별 재정투입(a)+(b)+(c)		□	365,642	33,716	51,348	72,608	93,611	114,359
차상위 저소득계층 의료보장(a)		0.7	19,420	3,884	3,884	3,884	3,884	3,884
재난적 의료비 부담해소(b)		2.5	68,215	13,965	13,658	13,766	13,616	13,210
필수의료중심 단계적 보장성 강화	계(c)	12.6	278,007	15,867	33,806	54,958	76,111	97,265
	병실차액	1.5	38,890	7,778	7,778	7,778	7,778	7,778
	선택진료	3.1	72,801	8,089	16,178	16,178	16,178	16,178
	간병서비스	1.3	67,812	□	□	11,302	22,604	33,906
	기타비급여	7.6	98,504	□	9,850	19,700	29,551	39,403

소요재원 확보방안

❍ 확보 재원 : 37조 9,159억원 … 1조 3,517억원 초과 확보

(단위 : 억원)

구분	금액	비고
계	379,159
보험료 부과체계 개선	232,904	▪보험료율 : ‘17년까지 6.11%로 최소 인상 ▪소비기준 건강보험 재원 : 0.51% 부과 ▪부과소득 기반 확대 : 보수외소득 포함
예방․건강검진․증진 강화	84,525	▪연 16,905억원 … 의료비 절감
급여결정체계 개선	61,730	▪연 12,346억원 … 재정누수 방지

1		지속가능한 보장성 강화 방안

❍ 현황 및 문제점

□ 국민 요구에 못미치는 건강보험 보장성 수준 … 소득수준 유사 국가 중 최저

※ 건강보험 보장률 : (’07) 64.6% → (’10) 62.7% … OECD 평균 약 80%

□ 비급여 관리기전의 부재로 보장성 확대보다 비급여가 더 빠르게 증가

※ 비급여 진료비 본인부담률 : (’06) 13.3% → (’08) 15.2% → (’10) 16.0%

□ 소득 양극화로 저소득층 의료비 부담 가중 … 사회통합 약화 우려

❍ 개선방안

□ 건강보험 목표 보장률 설정 … (현재) 62.7% → OECD 평균인 약 80%(’17년까지)

※ 입원 85.1%, 외래 72.8% 수준 … 국민 1인당 GDP 수준 및 기대욕구 반영

□ 보장성 강화의 기본 방향 … 보험재정 및 제도영향을 고려한 단계적 확대

① (저소득 계층 보호) 보험료 하위 10%(약 345만명)인 차상위계층의 본인부담률을 인하하여 의료비 부담을 완화(1.9조)

※ 본인부담률 : 입원 20% → 10%, 외래 30～60% → 15% 등

② (재난적 의료비 부담 해소) 가처분소득의 40%를 넘는 과도한 의료비로부터 국민을 보호하기 위해 본인부담상한액 기준을 100만원씩 인하(6.8조)

※ 소득등급별로 연간 4백만, 3백만원, 2백만원 → 3백만, 2백만, 1백만원

※ 수혜인구 : (’11) 37.4만명(가입자의 0.76%) → (’17) 102.9만명(2.1%)

③ (필수의료 중심의 보장성 강화) 선택진료(7.3조), 상급병실차액(3.9조), 간병서비스(6.8조), 기타 비급여(9.9조) 등을 우선순위에 따라 단계적 급여화(총 27.8조)

※ 이를 통해 중증질환 진료비 대부분이 해소됨

❍ 소요재원 및 확보방안

□ (소요재원) ’13～’17년간 총 36.6조원 소요(연 3.4조～11.4조원)

□ (확보방안) 전술한 바와 같이 보험료 부과체계 개편, 예방․건강검진․증진 강화, 급여결정구조 개선 등으로 5년간 약 37.9조원 확보

※ 세부내용은 이하자료 참조

2		소득 중심의 보험료 부과체계 개편 방안

❍ 현황 및 문제점

□ 가입자간에 4원화된 복잡한 보험료 부과기준으로 형평성 논란 지속

※ ’11년 보험료 관련 민원 6,400만건(전체민원의 82%), 헌법소원 4회 제기

□ 근로소득 중심의 보험료 부과체계는 향후 고용과 경제성장에 부정적 영향

❍ 개선방안 … 5년간 총 23조 2,904억원 재원확충 가능

□ (부과기준) 소득 중심으로 단일화하여 모든 가입자에게 동일기준 적용

□ (부과기반 확대) 소득은 보수(근로소득)에 보수외소득까지 포괄

※ 보수외소득 : 사업(임대 포함), 이자․배당․연금․보수외근로․기타․퇴직․양도․상속․증여

※ 모든 소득을 포괄시 소득자료 보유율 : 현행 79.7% → 90～95%로 높아짐

□ (소비기준 건강보험재원 확보) 소득을 간접적으로 나타내는 소비(부가가치세, 개별소비세, 주세)에 0.51% 부과 … 소득파악의 불완전성 보완(기본보험료 성격)

※ OECD도 소비에 대한 부과 권고 … 일본, 벨기에 등도 소비세로 건강보험 재원 조달

※ 생필품 면세 등 감면제도로 소득역진성이 없음(조세연구원 용역보고서, ’12.10.17)

□ 피부양자 제도 폐지로 소득에 따라 부과(무임승차 방지)

□ 법정 국고지원율(20%) 실제로 실현(지원부족 개선)

※ 부과체계 개선시 국고지원 확대 없이 보험료를 ’17년까지 6.11%로 인상하여 조달

❍ 모의시험 결과 … 총 16개 모형, 55회 시뮬레이션 실시

□ (소득보험료율) 현재 5.8% → 시행첫해 5.5%(인하) → ‘17년까지 6.11%(연평균 2% 인상)

□ (보험료 변동) 전체 세대의 92.7%가 부담 감소, 7.3%는 증가

※ 그동안 보험료가 부과되지 않은 소득있는 피부양자 190만세대(214만명), 양도・상속・증여 소득 65만세대, 퇴직 및 4천만원이하 금융소득 보유자는 자료확보의 한계로 변동 분석시 제외됨

∙다만, 미부과소득을 모두 반영할 경우 전체세대의 약 80～90%는 인하되고, 약 10～20%는 증가할 것으로 추정됨(저소득층 부담 크게 완화)

□ 소득자료 없는 430만세대 자료확보 시 소득자료 보유세대는 약 90~95%에 달함

※ 일용근로소득, 양도․상속․증여소득, 4천만원이하 금융소득 자료 등

3		평생 맞춤형 통합 건강서비스 제공 방안

❍ 현황 및 문제점

□ 급속한 인구고령화, 환경․생활습관변화 등으로 노인성․만성질환이 급증

※ ’11년 전체 진료비 중 노인진료비 33.3%(15.4조원), 만성질환진료비  35.5%(16.4조원)

□ 현행 건강보험은 치료서비스 중심의 급여구조여서 예방, 조기치료 등 의료비 절감이 가능한 대응체계로 변화 필요

❍ 개선방안 … 5년간 총 8조 4,525억원 지출절감 가능

□ (기본방향) 치료와 병행하여 예방․건강검진․증진 중심으로 패러다임 전환

∙통합적 보험급여의 틀 내에서 예방, 건강상담 및 건강증진 추진

∙1차의료와 지역사회자원이 연계․협력하는 만성질환 관리체계 구축

□ 전국민 건강정보 빅데이터와 조직 인프라를 활용한 ‘맞춤형 통합건강서비스’ 제공기반 구축

∙모든 가입자의 진료내역 및 검진결과, 요양기관 정보, 자격 및 보험료 등 정보와 전국의 178개 지사, 53개 출장소 등 조직 활용

⇨ 한국인의 건강행태 및 질병특성에 맞는 맞춤형 건강서비스 제공

□ 생애주기별 평생 건강검진체계 구축

∙보건의학적 근거에 기반한 생애주기별 맞춤형 검진프로그램으로 개편

∙검진결과, 대사증후군에 대한 건강서비스 제공으로 중증질환으로의 이행 억제

※ 대사증후군 보유자에 대한 공단과 지역사회자원 간 연계체계 마련

□ 맞춤형 통합건강서비스 제공

∙공공․민간부문 간 파트너십 구축 및 역할분담으로 만성질환 관리체계 구축

∙건강정보DB를 활용, 차별화된 환자 중심의 건강관리서비스 제공

※ 영양관리프로그램 보급, 학교보건교육 활성화 추진, 건강백세운동교실 활성화 등

4		급여결정 구조 및 진료비 청구 ․ 심사 ․ 지급체계 합리화 방안

❍ 현황 및 문제점

□ 급여 의사결정이 재정부담과 연동되어야 하는 건강보험의 기본원리에 맞지 않게 재정을 부담하고 관리하는 보험자와 별도로 이루어지는 구조

□ 가입자의 자격확인이 진료비 심사 후에 이루어져 무자격자에 대한 부정․부당 지급으로 재정누수 발생

※ ’11년 심사삭감진료비 2,518억원(0.54% 삭감), 공단 요양기관 환수결정액 1,240억원

❍ 개선방안 … 5년간 총 6조 1,730억원 지출절감 가능

□ 보험급여 여부 및 가격결정 기능을 하는 전문평가위원회를 건강보험 운영원리에 맞게 재정 책임주체가 운영하고 정부에 건의하는 거버넌스 구조로 개편

∙급여 여부 및 가격 결정을 수행할 전문평가위원회를 보험자가 운영

∙의학적 관점외에 국민의 요구와 부담능력, 보험재정 상황, 급여의 경제성․적정성 등을 종합적으로 고려하여 의료행위, 치료재료, 약제의 보험급여여부 및 가격결정

※ 대만, 독일, 벨기에, 일본 등 주요 국가도 보험자(또는 정부)가 급여여부 및 가격결정

□ 사회보험 원리에 충실한 진료비 청구․지급체계 재정립

∙가입자의 자격관리를 하는 보험자에게 직접 청구하여 사전점검 후 진료비 심사 위탁 … 신속․정확한 지급 및 부정․부당 지급을 사전에 방지

□ 재정관리 책임자로서 보험자의 급여사후관리 역할 강화 필요

∙허위․불법부당청구로 인한 재정누수를 방지할 수 있도록 청구내역에 대한 보험자의 현지확인 기능을 법률로 명시

5		노인장기요양보험 보완 ․ 개선 방안

❍ 현황 및 문제점

□ 제도 시행 5년차를 맞아 제도 운영과정에서 보완․개선 요구 증가

∙장기요양 인정자 비율이 5.7%(‘12.5월 말 기준)로 OECD 평균 12.1%(’10년)의 절반 수준

∙짧은 등급인정 유효기간 적용으로 잦은 갱신에 따른 국민 불편 초래

※ 갱신 후 등급이 상향되거나 기존 등급이 유지되는 경우 85.1%(149천명)

∙가사지원 등 방문요양 위주의 서비스 이용 편중 심화

※ ’12.3월 말 현재 방문요양 90.5%, 방문목욕 24.2%, 주야간보호 7.7%, 방문간호 2.5%

❍ 개선방안

□ 수혜대상자 확대 … 인정자 비율을 현재 5.7% → ’17년까지 9.5% 수준으로 확대

∙3등급 최저인정점수 인하(5만6천명 수혜) 및 등급판정도구 개편(6만9천명 수혜)

∙예방서비스 신설, 기능 상태에 따른 맞춤형 서비스 제공(17만1천명 수혜)

□ 인정유효기간 연장 … 민원불편과 행정비용 최소화를 위해 합리적 개선

∙연속 2회 1등급(2년) → 연속 2회 1․2등급(3년)

∙연속 3회이상 같은 등급(2년) → 연속 2회이상 3등급 또는 등급 상향(2년)

□ 방문요양 서비스 질 향상

∙구체적인 급여제공계획 수립 의무화 및 전담인력 배치토록 기준 강화

∙급여제공계획에 따른 서비스 제공여부의 보험자 확인기능 강화

□ 주․야간보호 활성화

∙혼합형 복합케어(주․야간보호와 방문요양), 치매전문시설 등 운영 모델 다양화

∙수가체계 개선, 보건소 등 공공인프라 활용으로 지역 불균형 해소

□ 방문간호 이용 확대

∙기본간호, 교육훈련, 상담 등의 서비스는 간호사가 방문간호지시서 없이 제공할 수 있도록 예외 급여를 신설, 표준이용계획서 활용을 강화