안녕하세요. 오늘은 산정특례 재등록 신청 방법과 등록상병에 대한 확인 방법에 대해 안내하고자 합니다.

 



산정특례가 무엇인가요?

 

산정특례의 정확한 명칭은 ‘본인일부부담금 산정특례 제도’ 입니다. 산정특례 대상 질환에는 진료비 부담이 큰 중증질환인 , 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 결핵, 심장질환, 뇌혈관질환, 중증화상, 중증화상 등이 있습니다.

 

 

산정특례 재등록 시

적용 기간이 얼마나 연장되나요?

 

산정특례의 적용 기간은 , 희귀 및 중증난치질환에 대해 5년간 적용됩니다. 만약 산정특례의 적용 기간이 종료되기 전에 완치되지 않았다면, 산정특례 재등록을 통해 혜택 적용 기간을 5년 연장할 수 있습니다.

 

 


재등록은 언제 하면 되나요?

 

먼저 암 질환의 경우 기존 산정특례 종료예정일 1개월 전부터 재등록을 할 수 있습니다. 다만, 암 질환은 종료 시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발된 상태에서 암조직의 제거소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 분이 재등록 대상입니다.

 

희귀 및 중증난치질환의 경우 기존 산정특례 종료예정일 3개월 전부터 재등록 가능합니다. 다만, 해당 질환의 잔존이 확인되어 계속 치료를 받아야 하고, 재등록 검사 기준을 충족해야 합니다.

 

 

재등록은 어디에 가서 하면 되나요?

 

의원에 방문하여 질환별 검사항목에 따라 검사를 받은 후, 등록기준에 적합하다면 담당 의사가 산정특례 등록 신청서를 작성해 줍니다. 발급받은 해당 신청서를 가까운 공단 지사에 신청하거나 병원에 제출하면 됩니다.

 

그리고 이전에 산정특례를 등록한 병원이 아니더라도 전문의가 검사를 통해 해당 질환으로 확진한 경우 재등록이 가능합니다.

 

 


현재 자신이 어떤 병으로 등록됐는지 잘 모른다면?

 

가까운 건강보험공단에 직접 방문하면 확인할 수 있습니다. 환자 본인이 공단에 방문할 경우 신분증 확인 후 열람 가능합니다. 환자의 가족(직계존비속)이 방문할 경우에는 신분증, 위임장, 가족관계증명서 등을 지참해야 열람 가능합니다.

 

*위 내용은 20201027일 기준으로 작성됐습니다.



  

  





Posted by 국민건강보험공단

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“병원비 걱정없는 든든한 나라” 다른 질병에 비해 치료비가 많이 들 뿐만 아니라 긴 치료기간이 소요되어 몸과 마음이 힘들어질 수 있는 중증질환! 건강보험으로 90~100%(비급여 제외) 지원받을 수 있다는 사실, 알고 계셨나요?



Q. 건강보험 산정특례 제도란 무엇인가요?

진료비 부담이 높은 중증질환(암, 심장․뇌혈관, 희귀, 중증난치, 결핵, 중증화상, 중증외상, 중증치매)에 대하여 환자가 부담하는 진료비를 경감해드리는 제도입니다.



Q. 어떻게 혜택을 받을 수 있나요?

질환 발병시 병‧의원을 방문하셔서 산정특례 질환으로 확진을 받고, 담당의사가 발행한 “건강보험 산정특례 등록 신청서”를 해당 병․의원 또는 가까운 공단 지사에 방문하여 직접 제출 하시면 됩니다.


최초 등록 후 특례 적용기간 종료 예정인 분들은, 암질환의 경우에는 종료일 1개월 전부터 종료일까지, 희귀질환 및 중증난치질환의 경우 종료일 3개월 전부터 종료일까지 신청하시면 기간을 이어 적용받으실 수 있습니다.



 

Q. 이번에 고시가 개정되었다고 하는데 어떤 점이 변경되었나요?

첫째, 희귀질환 산정특례가 확대되었습니다.

희귀질환 2개, 극희귀질환 68개, 기타염색체이상질환 30개로 총 100개의 희귀질환 종류가 확대됨에 따라, ‘19.1.1 이후 해당 질환으로 확진 및 신청 하신 분들에 대해 산정특례 적용이 추가적으로 가능하게 되었습니다.


둘째, 희귀난치질환 산정특례 제도가 개선되었습니다.

희귀질환에 대한 종합적인 관리를 위하여 기존에 ‘희귀난치질환’으로 통합  운영되던 산정특례 구분사항이 2019.1.1.부터 ‘희귀질환’과 ‘중증난치질환’으로 분리되었습니다. 


또한, 이러한 희귀질환 및 중증난치질환의 효율적인 통계관리를 위하여 질병코드를 4단위 분류 중심으로 정리하게 되었습니다.


셋째, 암 산정특례 등록기준이 신설되었습니다.

기존의 암 산정특례는 표준화된 등록기준 없이 의사의 진단으로 암 확진 받은 후 공단에 산정특례를 등록했으나, 이는 병원별로 동일 암에 대한 산정특례 적용시점 차이를 발생시켜 환자 간 불평형성을 발생시키게 되었습니다.

 

§ 민원 사례 §

갑상선암에 걸린 자매


언니는 영상검사만 실시하고 암으로 확진하고 산정특례 적용


동생은 영상검사와 조직검사를 실시하고 조직검사 결과를 확인한 후

암으로 확진하고 산정특례 적용 

이에 따라, 2019. 3. 1일부터 표준화된 암 산정특례 등록기준(검사기준 및 방법)을 신설하여 암 상병별 등록기준을 충족하면 등록하도록 제도를 개선하였습니다.
 

Q. 어느 정도의 혜택을 받을 수 있나요?

산정특례 해당 질환으로 입원․외래 진료 시 질환에 따라 환자 본인부담금을 0~10% 부담합니다. 자세한 내용은 아래 표를 참고해주세요!


《산정특례 구분별 적용》

(2019. 3. 27. 기준)

구분

특례기간

진료비 본인 부담률

5년

※ 재등록 가능

5%

'05.9월10%

⟶'09.12월5%

뇌혈관

질환

최대 30일(입원)

5%

'05.9월10%

⟶'10.1월5%

심장질환

최대 30일(입원ㆍ외래)

복잡선천성 심기형 및 심장이식 60일

5%

'05.9월10%

⟶'10.1월5%

희귀질환

5년 (상세불명 희귀질환 1년)

※ 재등록 가능

10%

'05.1월외래20%

⟶'09.7월10%

중증난치질환

5년

※ 재등록 가능

10%

'05.1월외래20%

⟶'09.7월10%

결핵

결핵치료기간

(치료시작~치료종결)

0%

'05.1월외래20%

⟶'09.7월10%

⟶‘16.7월 0%

중증화상

1년 (6개월 연장)

5%

‘10.7월 5%

중증외상

최대30일(입원)

5%

‘16.1월 5%

중증치매

5년 (V810은 매1년간 60일)

10%

‘17.10월 10%

* 변경부분 파란색 표기



Q. 부모님이 치매로 입원 중이신데 산정특례 적용을 받을 수 있나요?

먼저 ‘중증치매’ 대상여부를 확인하기 위해 산정특례 필수검사항목에 따라 병원에서 검사를 진행하셔야 합니다. 이후, 의료기관에서 산정특례 등록 신청서를 발급받아 병․의원에 EDI 대행신청을 하시거나 공단에 신청하시면 산정특례 적용을 받으실 수 있습니다.

  


Q. 뇌혈관 및 심장질환자도 산정특례 적용을 받을 수 있나요?

네, 받으실 수 있습니다. 뇌혈관 및 심장질환자는 산정특례 등록절차 없이 요양기관에서 해당 상병의 치료를 위하여 해당 수술을 받거나 급성기에 입원진료를 받는 경우 등 고시에서 정한 상황이 발생 시에 입원기간 최대 30일까지 본인부담률 5% 특례 적용할 수 있습니다.



Q. 뇌경색증(I63)으로 입원중인데, 산정특례 적용 가능한가요?

뇌경색증 환자가 증상이 발생한지 24시간 이내 병원에 도착하여 입원  진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우라면 최대 30일까지 산정특례 적용이 가능합니다.



Q. 희귀질환 또는 중증난치질환으로 산정특례를 적용받고 있는데, 치매 치료와 함께 특례 적용을 받을 수 있나요?

희귀질환 또는 중증난치질환으로만 산정특례를 등록하셨다면 해당 질환에 대하여는 산정특례본인부담률 10%가 적용이 되지만, 치매상병으로 인한 진료비에 대해서는 함께 적용되지 않으므로 각각 산정특례를 등록하셔서 적용받으셔야 합니다.



이 외에도 산정특례 적용제도에 대해 궁금하신 점은 공단 홈페이지(http://www.nhis.or.kr)에 접속해 '자주찾는 민원서비스  사이버민원센터(+)  건강보험 안내  보험급여 → 보험급여  본인일부부담금 산정특례 제도'에서 더 자세한 내용을 확인하실 수 있습니다.







      

    



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