의사가 말하는 수술 후 통증 관리, 선택? 필수?



수술을 앞 둔 많은 분들이 공통적으로 겪는 불안과 공포의 원인 중 하나는 수술 후에 생길 통증에 대한    두려움이다. 그럼에도 불구하고 수술 후 통증에 대한 의료진의 관심은 우선순위에 밀려 있다. 많은 의   료진들은 통증을 수술에 따른 당연한 현상으로 여기는 경향이 있으며, 환자들이 겪는 통증을 환자 개개   인에게 맞추어 해결하기 보다는, 의사가 결정한 일률적인 표준 용량의 진통제를 안전하다고 인정되는   간격으로 투여하였다.

 

수술적 조작에 따른 통증이 의사와 환자의 관계를 어렵게 만들기도

 

수술적 조작은 조직의 손상을 일으켜 여러 가지 염증반응 물질과 통각과민 물질들을 분비시키고 유해한 자극을 일으킨다. 이 자극은 침해수용체를 활성화 시켜 통증을 대뇌에 전달한다. 또한 척수에서 분절반사반응을 일으킨다. 이 반사반응은 골격근의 긴장과 연축을 일으키고 이것은 통증을 악화시키고, 악화된 통증은 다시 골격근의 긴장과 연축을 가져오는 통증의 악순환을 일으킨다.

수술 후에 조절되지 않은 통증은 생리적으로 나쁜 영향을 미치게 된다. 수술적 절개로 인한 통증은 근육강직, 심호흡 곤란, 기침 곤란 등을 발생시켜 저산소혈증, 분비물 저류, 무기폐, 폐렴을 일으킨다. 또한 통증은 교감신경계를 자극하여 빈맥을 발생시키고 고혈압, 심근의 산소소모량을 증가시켜 심근허혈이나 심근경색 발생 위험을 증가시킨다.

 

환자들은 움직임에 의해 통증 악화를 염려해 신체활동을 감소시킴으로 인해 심정맥혈전증의 위험성을 증가시키기도 한다. 수술적 조작에 의한 내장 및 체신경의 침해수용체 자극은 수술 후 오심, 구토, 장폐색을 일으키고 배뇨장애를 일으키기도 한다.

 

통증은 내분비계에도 영향을 미쳐 스트레스 호르몬의 분비를 증가시켜 수술 후의 회복을 더디게 만들기도 한다. 지속되는 통증은 환자에게 분노를 일으키기도 하며 처방권을 갖고 있는 의료진들에게 적대감을 갖게 만들어 의사와 환자의 관계를 어렵게 만들기도 한다.

 

통증관리에 방법들

 

수술 후 통증관리를 위해 전통적으로 사용되고 있는 방법은 전신적으로 진통제를 투여하는 방법으로 근육주사법, 정맥주사법, 피부투여법, 경구투여법이 있다. 근육주사법과 정맥주사법 은 가장 많이 선택되는 통증 조절법으로 안전과 호흡억제 등의 부작용에 대한 염려로 대부분의 환자에게 모자라는 용량의 진통제가 투여되는 경향이 있다.

피부를 통한 펜타닐 투여는 주사침에 의한 불편감도 없고 경구로 약을 투여 받지 못하는 환자에게 유용하나 펜타닐패치 부착 후 혈중유효농도에 도달해 작용이 발현까지는 최소 12시간 정도가 걸리는 단점이 있다.

 

 

통증 자가 조절법을 통한 맞춤형 진통법

무통주사라 알려진 통증 자가 조절법(Patient-controlled analgesia)은 통증이 있을 때마다 환자 스스로가 소량의 진통제를 투여하는 방법으로 환자 각 개개인에 알맞게 통증을 조절할 수 있는 매우 우수한 진통법이다.

대부분의 통증 자가 조절장치(PCA)는 시간당 일정한 용량의 진통제를 투여하고 그 용량이 부족한 경우 환자의 요구에 의해 추가 용량의 진통제가 투여되는 장치이다. 진통제의 지속 주입을 통해 혈중농도를 좀 더 지속적으로 유지시킬 수 있어 안정적으로 환자의 통증 조절을 상태를 유지할 수 있고 부족분은 일시투여량에 의해 보충될 수 있다.

그러나 과도한 양의 약물이 일시에 투입되는 것을 방지하기 위해 일정시간이 지날 때까지 약물이 추가 투여되지 않도록 어느 정도의 시간이 지난 후에야 다시 일시투여량이 들어가도록 설계되어 있다. 이와 같이 안전을 위해 정해진 한도 내에서 환자의 요구량에 맞추어 약물이 투여된다.

통증 자가 조절장치의 안전성은 호흡저하 발생과 가장 밀접한 관계가 있으나 보고에 의하면 마취과 의사에 의해 시행되는 무통시술 시 호흡저하 발생률은 0.31-0.7%정도이다. 진통효과는 근육주사법에 비해 좋은 것으로 보고되고 있다. 또한 통증 자가 조절법에 의한 통증조절은 필요 시 환자가 스스로 장치의 버튼을 누름으로 신속하게 통증을 조절할 수 있는 장점이 있고 의료진의 수고를 덜 수가 있어 환자와 의사, 간호사 모두에게 만족도가 높은 통증 조절 방법이다.

 

통증 자가 조절장치는 정맥로를 통해 사용되기도 하고 카테피를 통해서 아편유사제와 국소마취제를 경막외강에 투여하는 경막외 통증 자가조절법(Patient-Controlled Epidural Analgesia)에 사용된다. 경막외 통증 자가 조절법은 무통분만 시에도 사용되는 통증 조절 방법으로 수술 부위에 해당하는 피부분절의 척추 경막외강에 가느다란 카테터를 설치하고 통증 자가 조절장치를 통해 국소마취제나 아편유사제 혹은 두 약제를 병용해서 투입한다.

 

병용 투입은 각 약제를 단독으로 투여하는 경우보다 투여량을 감소시키고, 상승효과로 인해 더욱 효과적인 진통작용을 발현할 수 있으며 그로 인한 부작용은 훨씬 적게 나타난다. 통증 자가 조절법은 아편유사제의 사용으로 인해 호흡저하, 가려움증, 요저류, 오심 구토, 진정작용 등이 나타날 수 있고 국소마취 사용으로 감각저하, 운동 기능 저하 및 저혈압 등의 부작용이 발생할 수 있다.

 

아주 드물게 거치된 카테터를 통한 감염, 혈종이 생길 수 있다. 그러나 이런 부작용은 마취과 의사의 세심한 관찰과 처치로 최소화되므로 통증 자가 조절법으로 안전하고 편리하고 효과적으로 수술 후 통증을 관리할 수 있다.

 

 

수술 후 무통주사! 선택이 아니라 필수!

수술 후의 적절한 통증 관리는 선택이 아닌 필수사항이다. 관리되지 않은 통증은 여러 가지 합병증을 발생시킬 뿐 아니라 환자들에게 심리적인 외상을 주고 만성적인 통증으로 남아 고통을 야기할 수 있다. 적절한 통증관리는 수술 후의 합병증을 예방할 뿐 아니라 수술 받은 환자들이 빠르게 회복되도록 도움을 준다. 그 중심에 통증 자가 조절법이 있어 수술 후 통증 조절이 필요한 환자와 의료진에게 좋은 해결책 역할을 수행하고 있다.

 

조정구/ 국민건강보험공단 일산병원 마취통증의학과

 

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