본인부담상한제란 병·의원 진료비가 건강보험가입자의 건강보험료에 따라 결정된 본인부담상한액을 초과하는 경우, 그 초과금을 건강보험공단에서 지원하는 제도입니다.
Q. 본인부담상한액 초과금은 어떻게 신청하나요?
본인부담상한액초과금은 병원에서 공단에 청구한 내역을 바탕으로 발췌하며, 당해 연도 병원비가 상한액을 초과하면, 매년 8~9월경 안내문을 보내드립니다. 공단에 병원 진료비 관련 서류를 직접 가져오지 않으셔도 대상이 되면 환자분의 주민등록상 주소지로 안내문이 나갑니다.
Q. 이 금액은 어떻게 산정이 되나요?
본인부담상한액 초과금으로 누적되는 진료비 제외 항목은 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법 등 본인일부부담금입니다. 또한, 국가 또는 지자체로부터 의료비 지원을 받은 경우에도 누적액에서 제외하기 때문에 차이가 날 수 있습니다. 그렇기에 퇴원하실 때 또는 병원비를 중간 정산하실 때, 병원비 계산서(영수증)에서 어떤 부분이 건강보험으로 적용되었는지 확인하시면 본인부담상한제로 지원받으실 수 있는 금액을 가늠하실 수 있습니다.
재난적 의료비는 과다한 의료비 부담을 완화하고자 연간 2천만 원 한도 내에서 본인부담상한제 적용을 받지 않는본인부담금의 50%(비급여 포함)를 지원해드리는 제도입니다. 위에 말씀드린 본인일부부담금 산정특례 제도, 본인부담상한제와는 다르게 비급여 부분을 지원해드리는 것이 가장 큰 특징입니다.
재난적 의료비 지원 대상은 질환, 소득, 재산, 의료비부담수준 기준이 충족되어야 하며 지원 대상 질환은 모든 질환으로 입원 진료를 받은 경우 또는 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환/중증난치질환)과 중증화상질환(외래진료개시일‘19.1.14.이후인 자)으로 외래진료를 받은 경우에 해당합니다.
또한, 재난적 의료비는 소득기준이 기준중위소득 100% 이하 가구를 대상으로 하고 있으며 신청할 수 있는 의료비 부담 수준은 소득계층별로 차이가 있습니다.
<재난적 의료비 신청 가능한 의료비 부담수준 기준금액>
소득계층
기준금액
기초생활수급자, 차상위계층
본인부담의료비 80만원 초과
기준중위소득 50% 이하 가구
본인부담의료비 160만원 초과
기준중위소득 50% 초과 100% 이하
연소득대비 15% 초과 발생 시
※ 상기 기준금액은 진료개시일이 2021.1.1.이후인 자부터 적용됨
다만 의료비 기준에 다소 못 미치거나 소득 기준을 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 사례인 경우에는 개별심사제도를 통해 선별, 추가 지원이 가능합니다.
이 외에도 재난적 의료비는 지원 대상자로 선정되는 기준과 의료비 부담 수준 및 지원제외 항목으로 인한 지원금 산정 과정이 다소 복잡하여 지사 담당자와의개별상담후 신청하셔야 합니다.
오늘은 중증질환자의 병원비 건강보험 혜택에 대해서 알아보았습니다. 더 궁금하신 사항이 있으신 경우에는 공단 고객센터(1577-1000)로 문의해 주시면 친절히 안내해드리도록 하겠습니다. 앞으로도 병원비 걱정 없는 나라로 고객님에게 힘이 되는 든든한 건강보험이 되기 위해 끊임없이 노력하겠습니다. 감사합니다.
감기나 단순 고혈압, 소화불량 등 가벼운 질환은 그냥 가까운 동네 의원에서도 치료받을 수 있다. 그런데도 굳이 큰 병원을 찾는 사람이 꽤 있다. 이런 현상은 실제로 수치로도 확인할 수 있다. 이정찬 의료정책연구소 책임연구원의 '의료전달체계에서 일차 의료 활성화를 위한 방안과 전망' 보고서를 보자. 2014년 기준으로 경증질환으로 의원급이 아닌 병원급 의료기관에서 진료 받은 환자는 내원일수 기준으로 전체 환자의 14%에 달했다. 경제적으로 풍족한 사람이야 돈 걱정 없이 자유롭게 큰 병원을 이용해도 부담이 되지 않을 것이다. 하지만, 금전적으로 쪼들려 비용이 부담스럽다면 다시 한 번 생각해보는 게 나을 듯하다.
대형병원에서 외래진료를 받으면 동네의원보다 적어도 3배가량의 진료비를 더 내야 하는 것으로 나타났기 때문이다. 해당 보고서를 더 자세히 들여다보자. 감기 등 경증질환으로 진료 받아서 낸 의료기관 종별 평균 진료비(2014년 내원일수 기준)는 동네의원은 1만5천622원이었다. 이에 반해 서울대병원 등 43개 상급종합병원은 4만6천850원이었다. 약 3배 더 비용을 치러야 한다. 종합병원은 3만4천543원으로 약 2.2배, 병원은 2만1천186원으로 약 1.4배 더 많았다.
의료법은 병상과 진료과목 등에 따라 우리나라 의료기관을 4개 등급으로 분류한다. 의원급(병상 30개미만), 병원급(병상 30~100개미만), 종합병원(병상 100~300개미만-진료과목 7개 이상 또는 병상 300개 이상-진료과목 9개 이상), 상급종합병원(병상 300개 이상-진료과목 20개 이상) 등이다.
여기에다 복지부는 행정규칙으로 표준업무지침을 만들어 각 의료기관의 종별 기능을 구분했다. 1단계 의원급에서는 경증질환과 만성질환 외래진료를 전담하도록 했다. 병원급에서는 일반적 입원·수술진료나 전문적인 관리가 필요한 질환을, 상급종합병원에서는 중증질환과 희귀난치성 질환을 치료하도록 규정했다.
이렇게 병상 등 시설과 인력기준에 따라 의료기관의 등급을 나누면서 특히 복지부는 일정 기준을 충족해 상급종합병원으로 선정되면 진료비 특혜를 줬다. 의료기관 종별로 수가를 가산해주는 이른바 '종별 가산제'에 따라 기본진찰료 등 행위별 수가를 적게는 5%에서 많게는 15%까지 더 많이 받게 했다.
경증질환뿐 아니라 만성질환 환자도 상급종합병원을 이용하는 행태가 나날이 증가하는 데서 알 수 있듯 이런 종별 의료기관의 역할 구분은 명확하지 않다. 이 때문에 의료전달체계는 붕괴하다시피 할 정도로 유명무실한 실정이다. 이처럼 비효율적인 우리나라 의료전달체계의 모습은 또 다른 통계수치에서도 드러난다.
외래진료를 주로 담당해야 할 1차 의료기관인 의원급 의료기관의 외래 진료비 수입은 지속적으로 줄지만, 병원급은 그 반대로 늘었다. 건강보험심사평가원의 진료비 통계를 보자. 2005년에서 2014년까지 지난 10년간 의료기관 종별 외래 요양급여비중 비중은 의원은 65.4%에서 55.3%로 10.1%포인트 줄었다. 그러나 병원은 7.2%에서 10.1%로 2.9%포인트, 종합병원은 14.1%에서 17.0%로 2.9%포인트 증가했다. 특히 상급종합병원은 13.3%에서 17.6%로 4.3%포인트 늘면서 외래비중의 증가폭이 가장 컸다. 감기 등으로 대형병원을 방문한 외래환자가 늘었다는 말이다.
가벼운 질환으로 대형병원을 찾으면 비용도 비용이지만, 불편을 감수해야 한다. 이른바 '30분 대기 3분 진료'의 진료환경 탓에 자신의 증상을 담당의사에게 자세하게 물어보고 싶지만, 언감생심이기 일쑤다.보건복지부가 내부적으로 몇몇 상급종합병원을 조사해봤다. 그랬더니 이른바 '빅5 병원'으로 불리는 서울지역 초대형 병원 한 곳의 내과에서 외래진료를 받고자 하면 '20초 진료'를 각오해야 했다. 조사결과, 이 병원 내과 의사 1명이 하루에 진료한 환자는 평균 450~500명이었다. 환자 1명당 진료시간으로 따지면 '20초'에 그쳤다.
부당청구 신고 포상금 최대 10억으로 늘렸어요! 2014년 9월 1일부터 요양기관의 건강보험 부당청구 사실을 신고한 사람에 대한 포상금 한도가 10억원으로 상향 조정되었습니다. 신고는 인터넷(www.nhis.or.kr), 우편 또는 직접 방문하여 할 수 있고, 신고 전용전화(02-3270-9219)를 통해 상담을 받을 수 있습니다.
흡연피해! 더는 두고 볼 수 없어요~! 흡연은 후두암과 폐암에 걸릴 위험을 2.9~6.5배나 증가시키고 연간 1조 7천억원의 건강보험 재정손실까지 입히고 있습니다. 이 금액은 1년 기준, 건보진료비 46조원의 3.7%이자 국민의 한달치 보험료에 해당되며, 또, 4대 중증질환을 추가 부담없이 보장할 수 있는 엄청난 금액이기도 합니다.
무면허 사륜 오토바이를 운전하다 사고가 났을 경우에는 건강보험 적용을 받으실 수가 없습니다. 사륜 오토바이의 경우는 농어촌에서 고령자들의 이동수단으로 흔히 사용하고 있으나, 경운기와는 달리 도로를 주행하기 위해서는 도로교통법 제80조(운전면허)에 따라 면허가 있어야 합니다. 면허 없이 도로를 운전하다 사고를 내 부상을 입으면 건강보험 적용이 되지 않으므로 각별한 주의가 필요합니다.
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