중증질환자의 병원비, 건강보험 적용이 어떻게 되나요?

 

 

건강보험공단 보험급여부에 근무하게 되면, 병원비 부담으로 인해 찾아주시는 분들이 많습니다. 특히 중증 질환을 확진 받으시게 된다면, 앞으로 병원비가 얼마나 나올지 걱정이 많이 되실 것입니다.

 

오늘은 보험급여부에서 건강보험 진료비 지원 사업과 건강보험 혜택에 대해서 알려드리고자 합니다.

제도 안내에 대한 순서는 ①본인일부부담금 산정특례제도, ②본인부담상한제 제도, ③재난적 의료비 지원제도로 소개하겠습니다.

 

제도에 대한 내용은 공단 홈페이지 및 블로그에도 자세히 나와 있으니, 더 궁금하신 사항은 연결된 링크로 확인해 주세요.

 

 

 

 

 

 

 

 

본인일부부담금 산정특례 제도

 

먼저 산정특례 제도란, 진료비 부담이 크고, 장기간 치료가 요구되는 중증질환에 대하여 건강보험 본인 부담을 경감시켜주는 제도입니다.

 

 

Q. 산정특례 대상 질환은 어떤 건가요?

 

산정특례 혜택 질환 종류에는 암, 뇌혈관질환(입원 시), 심장질환(입원·외래), 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 등이 있습니다. 산정특례 질환 목록 및 등록 기준은 국민건강보험 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.

 

 

 

 

 

▼산정특례 질환 목록 및 등록 기준, 국민건강보험 홈페이지에서 확인하기 ▼

 

https://www.nhis.or.kr/nhis/policy/wbhada15400m01.do

 

 

 

 

 

 

Q. 산정특례 적용 시, 본인부담률은 얼마인가요?

 

 

 

 

 

암질환의 경우 5년간 건강보험이 적용되는 진료비 중 5%만 부담하시기 때문에 본인부담률이 높은 대학병원(상급종합병원)에서 특히 경제적 부담이 적어지게 됩니다.

 

 

Q. 산정특례 등록신청은 어떻게 하나요?

 

산정특례 등록신청 방법은 병·의원에 방문 후, 담당 의사의 지도에 따라 질환별 검사를 받으신 후, 결과가 등록 기준에 적합하다면 담당 의사가 산정특례 등록신청서를 작성합니다. 발급받은 해당 신청서를 병원에 신청하시거나 가까운 건강보험공단 지사에 신청하시면 됩니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

▼산정특례 등록신청, 국민건강보험 홈페이지에서 확인하기 ▼

 

https://www.nhis.or.kr/nhis/policy/wbhada15400m01.do

 

 

 

 

 

본인부담상한제 제도

 

본인부담상한제란 병·의원 진료비가 건강보험가입자의 건강보험료에 따라 결정된 본인부담상한액을 초과하는 경우, 그 초과금을 건강보험공단에서 지원하는 제도입니다.

 

 

Q. 본인부담상한액 초과금은 어떻게 신청하나요?

 

본인부담상한액초과금은 병원에서 공단에 청구한 내역을 바탕으로 발췌하며, 당해 연도 병원비가 상한액을 초과하면, 매년 8~9월경 안내문을 보내드립니다. 공단에 병원 진료비 관련 서류를 직접 가져오지 않으셔도 대상이 되면 환자분의 주민등록상 주소지로 안내문이 나갑니다.

 

 

Q. 이 금액은 어떻게 산정이 되나요?

 

 

 

 

본인부담상한액 초과금으로 누적되는 진료비 제외 항목은 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법 등 본인일부부담금입니다. 또한, 국가 또는 지자체로부터 의료비 지원을 받은 경우에도 누적액에서 제외하기 때문에 차이가 날 수 있습니다. 그렇기에 퇴원하실 때 또는 병원비를 중간 정산하실 때, 병원비 계산서(영수증)에서 어떤 부분이 건강보험으로 적용되었는지 확인하시면 본인부담상한제로 지원받으실 수 있는 금액을 가늠하실 수 있습니다.

 

 

 

 

 

▼본인부담상한액초과금, 공단 홈페이지에서 확인하기▼

 

https://www.nhis.or.kr/nhis/policy/wbhada14200m01.do

 

 

 

 

 

재난적 의료비 제도

 

 

 

 

재난적 의료비는 과다한 의료비 부담을 완화하고자 연간 2천만 원 한도 내에서 본인부담상한제 적용을 받지 않는 본인부담금의 50%(비급여 포함)를 지원해드리는 제도입니다. 위에 말씀드린 본인일부부담금 산정특례 제도, 본인부담상한제와는 다르게 비급여 부분을 지원해드리는 것이 가장 큰 특징입니다.

 

재난적 의료비 지원 대상은 질환, 소득, 재산, 의료비부담수준 기준이 충족되어야 하며 지원 대상 질환은 모든 질환으로 입원 진료를 받은 경우 또는 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환/중증난치질환)과 중증화상질환(외래진료개시일‘19.1.14.이후인 자)으로 외래진료를 받은 경우에 해당합니다.

 

또한, 재난적 의료비는 소득기준이 기준중위소득 100% 이하 가구를 대상으로 하고 있으며 신청할 수 있는 의료비 부담 수준은 소득계층별로 차이가 있습니다.

 

 

 

 

<재난적 의료비 신청 가능한 의료비 부담수준 기준금액>

 

 

소득계층	기준금액
기초생활수급자, 차상위계층	본인부담의료비 80만원 초과
기준중위소득 50% 이하 가구	본인부담의료비 160만원 초과
기준중위소득 50% 초과 100% 이하	연소득대비 15% 초과 발생 시

 

 

 

 

 

 

 

 

 

※ 상기 기준금액은 진료개시일이 2021.1.1.이후인 자부터 적용됨

 

 

다만 의료비 기준에 다소 못 미치거나 소득 기준을 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 사례인 경우에는 개별심사제도를 통해 선별, 추가 지원이 가능합니다.

 

이 외에도 재난적 의료비는 지원 대상자로 선정되는 기준과 의료비 부담 수준 및 지원제외 항목으로 인한 지원금 산정 과정이 다소 복잡하여 지사 담당자와의 개별상담 후 신청하셔야 합니다.

 

 

 

 

 

▼재난적 의료비 지원 예상금액, 공단 홈페이지에서 확인하기▼

 

https://www.nhis.or.kr/nhis/policy/retrieveMediSupportGuide.do

 

 

 

 

 

이상, 중증질환 또는 병원비 부담이 크신 분들이 받으실 수 있는 건강보험 혜택에 대해 알아보았는데요, 안내해드렸던 제도에 대한 직접 신청 여부를 한 번 더 정리해보겠습니다.

 

 

 

 

 

<지원제도에 따른 건강보험 혜택 시점>

 

제도 이름	혜택 시점
산정특례	진료비 결제 시
본인부담상한제	매년 8~9월(전년도 진료비)
재난적 의료비	직접 신청 시

 

 

산정특례 제도에 대한 건강보험 적용은 산정특례 관련 질환으로 병원에 가셨을 때, 진료비 결제 시점에 본인부담률 경감 받으실 수 있으며, 상한제의 경우 공단에 별도로 서류를 제출하지 않으셔도 환자에 해당하는 본인부담상한액을 초과하면 대상자에게 안내문이 나갑니다.

 

재난적 의료비는 퇴원 후 진료비 관련 서류를 공단으로 직접 제출해 주시면, 심사 후에 지급됩니다.

 

 

 

 

그리고 공단뿐만 아니라 지자체와 보건소에서도 다양한 의료비 지원 사업을 하고 있으니, 아래 사이트에서 확인 후 관할 기관에 문의하시기 바랍니다.

 

 

 

 

 

▼의료비 지원사업 안내 사이트▼

 

http://www.bokjiro.go.kr/nwel/bokjiroMain.do

 

 

 

 

 

▼주요민간단체 의료비지원사업 안내▼

 

https://www.nhis.or.kr/nhis/policy/wbhada19510m01.do

 

 

 

 

 

 

오늘은 중증질환자의 병원비 건강보험 혜택에 대해서 알아보았습니다. 더 궁금하신 사항이 있으신 경우에는 공단 고객센터(1577-1000)로 문의해 주시면 친절히 안내해드리도록 하겠습니다. 앞으로도 병원비 걱정 없는 나라로 고객님에게 힘이 되는 든든한 건강보험이 되기 위해 끊임없이 노력하겠습니다. 감사합니다.

 

 

*위 내용은 2021년 01월 기준으로 작성하였습니다.

 

 

 

 

 

 

 

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