본인부담상한제란 병·의원 진료비가 건강보험가입자의 건강보험료에 따라 결정된 본인부담상한액을 초과하는 경우, 그 초과금을 건강보험공단에서 지원하는 제도입니다.
Q. 본인부담상한액 초과금은 어떻게 신청하나요?
본인부담상한액초과금은 병원에서 공단에 청구한 내역을 바탕으로 발췌하며, 당해 연도 병원비가 상한액을 초과하면, 매년 8~9월경 안내문을 보내드립니다. 공단에 병원 진료비 관련 서류를 직접 가져오지 않으셔도 대상이 되면 환자분의 주민등록상 주소지로 안내문이 나갑니다.
Q. 이 금액은 어떻게 산정이 되나요?
본인부담상한액 초과금으로 누적되는 진료비 제외 항목은 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법 등 본인일부부담금입니다. 또한, 국가 또는 지자체로부터 의료비 지원을 받은 경우에도 누적액에서 제외하기 때문에 차이가 날 수 있습니다. 그렇기에 퇴원하실 때 또는 병원비를 중간 정산하실 때, 병원비 계산서(영수증)에서 어떤 부분이 건강보험으로 적용되었는지 확인하시면 본인부담상한제로 지원받으실 수 있는 금액을 가늠하실 수 있습니다.
재난적 의료비는 과다한 의료비 부담을 완화하고자 연간 2천만 원 한도 내에서 본인부담상한제 적용을 받지 않는본인부담금의 50%(비급여 포함)를 지원해드리는 제도입니다. 위에 말씀드린 본인일부부담금 산정특례 제도, 본인부담상한제와는 다르게 비급여 부분을 지원해드리는 것이 가장 큰 특징입니다.
재난적 의료비 지원 대상은 질환, 소득, 재산, 의료비부담수준 기준이 충족되어야 하며 지원 대상 질환은 모든 질환으로 입원 진료를 받은 경우 또는 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환/중증난치질환)과 중증화상질환(외래진료개시일‘19.1.14.이후인 자)으로 외래진료를 받은 경우에 해당합니다.
또한, 재난적 의료비는 소득기준이 기준중위소득 100% 이하 가구를 대상으로 하고 있으며 신청할 수 있는 의료비 부담 수준은 소득계층별로 차이가 있습니다.
<재난적 의료비 신청 가능한 의료비 부담수준 기준금액>
소득계층
기준금액
기초생활수급자, 차상위계층
본인부담의료비 80만원 초과
기준중위소득 50% 이하 가구
본인부담의료비 160만원 초과
기준중위소득 50% 초과 100% 이하
연소득대비 15% 초과 발생 시
※ 상기 기준금액은 진료개시일이 2021.1.1.이후인 자부터 적용됨
다만 의료비 기준에 다소 못 미치거나 소득 기준을 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 사례인 경우에는 개별심사제도를 통해 선별, 추가 지원이 가능합니다.
이 외에도 재난적 의료비는 지원 대상자로 선정되는 기준과 의료비 부담 수준 및 지원제외 항목으로 인한 지원금 산정 과정이 다소 복잡하여 지사 담당자와의개별상담후 신청하셔야 합니다.
오늘은 중증질환자의 병원비 건강보험 혜택에 대해서 알아보았습니다. 더 궁금하신 사항이 있으신 경우에는 공단 고객센터(1577-1000)로 문의해 주시면 친절히 안내해드리도록 하겠습니다. 앞으로도 병원비 걱정 없는 나라로 고객님에게 힘이 되는 든든한 건강보험이 되기 위해 끊임없이 노력하겠습니다. 감사합니다.
안녕하세요. 오늘은 산정특례 재등록 신청 방법과 등록상병에 대한
확인 방법에 대해 안내하고자 합니다.
산정특례가 무엇인가요?
산정특례의 정확한 명칭은 ‘본인일부부담금 산정특례 제도’입니다. 산정특례 대상 질환에는 진료비 부담이 큰 중증질환인 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 결핵, 심장질환, 뇌혈관질환, 중증화상, 중증화상 등이 있습니다.
산정특례 재등록 시
적용 기간이 얼마나 연장되나요?
산정특례의 적용 기간은암, 희귀 및 중증난치질환에 대해 5년간 적용됩니다. 만약 산정특례의 적용 기간이 종료되기 전에
완치되지 않았다면, 산정특례 재등록을 통해 혜택 적용 기간을 5년
연장할 수 있습니다.
재등록은 언제 하면 되나요?
먼저 암 질환의 경우 기존 산정특례 종료예정일 1개월 전부터
재등록을 할 수 있습니다. 다만, 암 질환은 종료
시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발된 상태에서 암조직의 제거∙소멸을
목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여
투여 중인 분이 재등록 대상입니다.
희귀 및 중증난치질환의 경우 기존 산정특례 종료예정일 3개월
전부터 재등록 가능합니다.다만, 해당 질환의 잔존이 확인되어 계속 치료를 받아야 하고, 재등록 검사
기준을 충족해야 합니다.
재등록은 어디에 가서 하면 되나요?
병∙의원에 방문하여 질환별 검사항목에 따라 검사를 받은 후, 등록기준에 적합하다면 담당 의사가 산정특례 등록 신청서를 작성해 줍니다. 발급받은
해당 신청서를 가까운 공단 지사에 신청하거나 병원에 제출하면 됩니다.
그리고 이전에 산정특례를 등록한 병원이 아니더라도 전문의가 검사를 통해 해당 질환으로 확진한 경우
재등록이 가능합니다.
현재 자신이 어떤 병으로 등록됐는지 잘 모른다면?
가까운 건강보험공단에 직접 방문하면 확인할 수 있습니다.환자 본인이 공단에 방문할 경우 신분증 확인 후 열람 가능합니다. 환자의
가족(직계존비속)이 방문할 경우에는 신분증, 위임장, 가족관계증명서 등을 지참해야 열람 가능합니다.
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