“건강은 UP! 부담은 DOWN!”


2018년도 본인부담상한액 인하로 본인부담상한제 소득분위 기준에 따라 발생된 환급금을 돌려받을 수 있다는 사실, 알고 계셨나요?



Q.

‘본인부담상한제’란

무엇인가요?


과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어드리기 위해 가입자가 부담한 연간(1.1~12.31) 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 초과 금액을 공단에서 부담해드리는 제도로, ‘사전급여’와 ‘사후환급’으로 구분됩니다.


단, 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 2·3인실 입원료, 추나요법 본인부담금은 본인부담상한제에서 제외됩니다.





Q.

‘사전급여’와 ‘사후환급’은

어떤 점이 다른가요?


본인부담상한제는 ‘사전급여’와 ‘사후환급’으로 구분하여 운영됩니다.


"사전급여"

연간(1/1~12/31) 같은 요양기관에서 부담한 연간 본인부담금이 최고 상한액을 넘을 경우, 진료 받은 사람은 최고 상한액까지만 병원에 납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구하여 지급받음.



"사후환급"

연간(1/1~12/31) 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘고 사전급여를 받지 않은 경우, 그 초과액을 공단이 수진자에게 신청 계좌로 직접 지급.

- ‘18년 80~523만원, ’19년 81~580만원 초과 시




▶ ‘본인부담상한제 사전급여’

동일 병원에서 부담한 건강보험 적용 본인부담금이 연간 523만 원(2018년 기준)을 초과하면 수납 단계에서 본인은 523만 원까지 부담하고, 523만 원을 초과하는 전액은 공단이 부담하는 것을 말합니다. 


▶ ‘본인부담상한제 사후환급’이란

연간 본인부담액 총액이 523만 원을 넘었으나 외래 또는 다른 병원 이용 등으로 사전 적용을 받지 못한 경우 공단이 그 내역을 확인하고 초과액을 확인한 다음 달 지급합니다. 이후 523만 원과 개인별 상한액과의 차액 발생 여부를 다음 해 7월 말까지 확정(연평균 보험료 확정)하여 8월경 지급 신청 안내문을 보내드립니다.



Q.

소득분위별 상한액

기준이 궁금합니다.




▶ 산정 방법

해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 본인부담상한액 × (1+전국 소비자물가 변동률)

※ 전국 소비자물가 변동률(통계청발표): 2016년 1.0%, 2017년 1.9%, 2018년 1.5%

※ 전국 소비자물가 변동률이 100분의 5를 넘는 경우에는 100분의 5를 적용



Q.

작년도와 비교했을 때

어떤 점이 변경되었나요?


저소득층의 본인부담상한액이 인하되었습니다!




- 소득이 가장 낮은 하위 1분위는 122만 원에서 80만 원, 2~3분위는 153만 원에서 100만 원, 4~5분위는 205만 원에서 150만 원으로 인하


- 다만, 본인부담상한액 인하에 따른 요양병원 장기입원을 방지하기 위하여 요양병원 입원 120일 초과 시 종전의 상한제 기준을 적용


▶ 제도 개선 효과

본인부담상한액 인하로 저소득층(소득하위 50%)은 연간 40-50만원의 의료비가 줄어들게 되며, 전년대비 약 34만 명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되어, 저소득층의 의료비 부담이 크게 줄어듭니다.




환급금 환급 절차와 구비서류 등에 관한 내용은 아래 링크에서 확인하세요.


>> 실무자가 알려주는 본인부담상한제 이야기 2편 환급금 신청 절차 및 필요 서류 <<


 

      

    



Posted by 국민건강보험공단

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불법개설의료기관인 사무장병원을 알고 계신가요?




사무장병원이란!

의료기관을 개설할 수 없는 사람이 의료인을 고용하거나 법인의 명의를 불법으로 인가받아 개설·운영하는 병원을 말합니다.




사무장병원은 환자의 건강보다 수익증대를 목적으로 과밀병상을 운영하는 등 낮은 질의 의료서비스를 제공하고, 과잉진료로 국민 의료비 부담을 가중시키고 있습니다.




병상 수는 확대하면서 의료인은 최소한만 고용하는 등 159명의 사상자를 낸 A병원 화재사고는 환자의 안전보다 돈벌이를 우선시하는 사무장병원의 전형적인 폐단을 보여준 사례입니다.




의료 종사자 입장에서 만약 이런 사례를 경험한다면 사무장병원으로 의심할 수 있습니다.

- 비의료인(사무장)이 의료기관 직원의 근로계약 등을 주도

- 비의료인이 의사에게 의료기관 공동 투자·운영을 제안

- 법인 명의로 개설된 의료기관의 실질적 개설·운영 주체가 법인이 아닌 제3자




일반인 입장에서 만약 이런 사례를 경험한다면 사무장병원으로 의심할 수 있습니다.

- 의료기관 개설자(의사)의 잦은 변경

- 의료 광고 과다

- 영리추구 목적으로 불법행위를 자행(환자 진료비 감면, 교통편의 제공 등)




사무장병원 근절을 위해 의료기관 종사자 및 국민여러분의 공익신고가 필요합니다!


[신고방법]

- M건강보험(모바일 어플)

- 공단 홈페이지 ‘자주찾는 민원서비스’(신고센터▶불법개설기관신고)

- 고객센터

- 지역본부 방문

- 지역본부 신고서 제출


[포상금]

- 병(의)원 종사자 신고 시 : 최고 10억 원

- 일반인 신고 시 : 최고 500만 원




공익신고자는 「공익신고자 보호법」에 의거 책임감면, 신변보장, 신변보호조치를 국민권익위원회(☎1398)에 신청하여 받을 수 있습니다.

 

 

      

    



Posted by 국민건강보험공단

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평범한 일상을 보내고 있는 직장인 A씨는 어느 날, 건강보험공단에서 한 통의 우편물을 받습니다. ‘진료받은 내용 안내’라고 쓰여 있는데 이 우편물이 과연 무엇일지 확인하기 위해 A씨는 건강보험공단으로 전화를 겁니다. 



친절한 국민건강보험공단 직원(이하 직원) :

안녕하십니까? 세종지사 왕건강입니다.


A :

제가 진료받은 내용이라는 우편물을 받았는데요. 이 안내문은 무엇인가요?



직원 :

아~ 네. 진료받은 내용 안내 우편물을 받으셨군요! 


공단에서는 국민의 알 권리를 충족하고 요양기관의 진료비 적정청구를 유도하기 위해 가입자에게 진료받은 내용을 서면으로 안내하고 있습니다. 혹시 진료받은 내용이 맞으신가요?



A :

그렇군요, 네 진료받은 내용이 맞습니다. 혹시 지난 12월 병원에 간 내용도 확인할 수 있나요?

     


직원 : 

네~ 홈페이지 및 모바일 앱으로 진료받은내용을 확인하실 수 있습니다.



A :

그래요? 스마트폰으로 확인하는 법을 알고 싶어요.



직원 : 

우선, ‘M건강보험’ 어플을 설치하시고요, <진료받은내용>을 클릭하여, 공인인증서로 로그인 하시고, 진료받은 내용을 확인하실 수 있으십니다. 


혹시라도 진료받은 내용이 사실과 다른 경우 정확한 내용을 공단에 알려주시면, 저희가 사실관계를 확인 후, 부당한 방법으로 진료비를 청구한 사실이 확인되는 경우에는 제57조에 따라 공단부담금이 환수 완료되면 포상금 지급기준에 따라 소정의 포상금을 지급해 드립니다.



직원 : 

더 궁금하신 점이 있으세요?



A :

아아 아니요. 어플에서 확인하고 회신하겠습니다. 감사합니다.



직원:

네~ 감사합니다. 즐거운 하루 보내세요.



A씨는 궁금증을 모두 해결하였고, 진료내역도 확인하였습니다. 또한, 왠지 모를 건강보험에 대한 든든한 마음이 생겼답니다.

 


 

 

      

    



Posted by 국민건강보험공단

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대한민국에 6개월 이상 체류한 외국인·재외국민의 건강보험 당연가입이 2019년 7월 16일부터 시행됩니다!




"왜 당연가입을 도입하나요?"


이전에는 본인의 신청에 따라 가입하였기에 건강보험의 사각지대에 놓여있는 분들이 많았고, 필요할 때만 건강보험에 가입하여 고액진료 후 출국하는 등 여러 문제가 있었습니다.


이를 해결하고자 외국인 당연가입 제도를 도입하게 되었습니다.




6개월 이상 한국에 거주하는 모든 외국인·재외국민은 가입대상입니다. 다만, A(외교)·B(관광)·C(단기)로 시작하는 체류자격과 G1(기타)은 제외됩니다.


 * G1 중 인도적체류허가자(G-1-6)와 그 가족(G-1-12)은 가입대상 

 ** 외국인 유학생 체류자격인 D2, D4는 2021년 2월28일까지 한시적 가입 유예

*** 결혼이민(F-6)은 입국일로 가입하되, 입국일보다 외국인등록이 늦으면 등록일로 가입




외국의 법령·보험 및 사용자와의 계약으로 국민건강보험법 제41조에 따른 요양급여에 상당하는 의료보장을 받을 수 있는 경우 가입제외 신청을 할 수 있습니다.


 * 외국의 보험은 국내 장기체류(외국인 등록 등) 이전에 가입한 경우만 인정

 ** 외국의 보험 및 사용자와의 계약에 따른 가입제외 기간은 1년이고, 해당 기간이 경과하면 다시 가입제외 신청 필요




보험료는 소득․재산에 따라 산정하며, 그 보험료가 평균보험료 미만인 경우에는 평균보험료를 부과하는데요.


외국인은 본국에 있는 소득·재산의 파악이 곤란하기 때문에, 우리 국민이 평균적으로 부담하는 금액을 외국인이 납부하게 된다고 보시면 됩니다(2019년 기준 113,050원).




"가족과 함께 보험료를 납부할 수 있나요?"


본인과 배우자, 19세 미만 자녀가 동일한 거소지에서 생활하는 경우 가족관계를 입증할 수 있는 서류를 제출하여 세대합가 신청을 하시면 됩니다.


 * 가족관계 확인 서류는 해당국 외교부(또는 아포스티유) 확인 필요




다음 달 보험료를 매월 25일까지 미리 납부해야 하고, 자동이체, 가상 계좌, 은행, 전자수납, 공단 지사(신용카드), 징수포털 등을 통해 하시면 됩니다.


 * 사전 계좌를 신청하면 환급이 편리

 



보험료를 체납하는 경우 병·의원 혜택 시 건강보험 혜택 제한, 각종 체류허가 제한 등 불이익이 발생할 수 있습니다.




외국인·재외국민 건강보험 당연가입!

대한민국에서 건강한 삶을 향한 첫걸음입니다!


자세한 내용은 국민건강보험 사이버민원센터(http://minwon.nhis.or.kr)에서 확인하세요!



 

 

      

    



Posted by 국민건강보험공단

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Q1.

누가 노인장기요양보험을

신청할 수 있나요?


노인장기요양보험제도는 ‘65세 이상의 노인’이나 ‘치매, 뇌혈관성 질환 등 노인성 질병이 있는 분’이 장기간 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 경우, 장기요양기관으로부터 신체활동이나 가사활동의 지원 등 장기요양급여를 받을 수 있습니다.




Q2.

65세 미만의 노인성 질병은

어떤 것이 있나요?


아래의 표를 확인해 주세요!


 노인성 질병의 종류(제2조 관련, 2011.9.6.개정)

구분

구분

질병코드

한국표준질병

사인분류

가. 알츠하이머병에서의 치매

F00

나. 혈관성 치매

F01

다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매

F02

라. 상세불명의 치매

F03

마. 알츠하이머병

G30

바. 지주막하출혈

I60

사. 뇌내출혈

I61

아. 기타 비외상성 두개내 출혈

I62

자. 뇌경색증

I63

차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중

I64

카. 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착

I65

타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착

I66

파. 기타 뇌혈관질환

I67

하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애

I68

거. 뇌혈관질환의 후유증

I69

너. 파킨슨병

G20

더. 이차성 파킨슨증

G21

러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증

G22

머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환

G23

버. 중풍후유증(中風後遺症)

U23.4

서. 진전(振顫)

U23.6


* 진전(振顫) : 파킨슨병(G20), 이차성 파킨슨증(G21), 달리 분류된 기저핵의 기타 퇴행성 질환(G23)에서 나타나는 진전을 지칭하며, 서동증 및 보행장애를 동반하는 경우에 한함.



Q3.

노인장기요양보험 신청은

어떻게 하나요?


가까운 지사 방문, 우편, 팩스, 인터넷으로 신청이 가능합니다.



Q4.

노인장기요양보험 신청 시

어떤 서류가 필요한가요?


- 65세 이상 노인 : 장기요양인정신청서(노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제1호의 2서식)


장기요양인정 신청인은 「장기요양인정신청서」를 국민건강보험공단에 제출합니다. 신청이 접수되면 국민건강보험공단 직원이 인정조사를 한 이후 「의사소견서」 제출 여부에 대하여 통보합니다.


- 65세 미만의 노인성 질병을 가진 자 : 장기요양인정신청서 + 의사소견서(노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제2호 서식)


65세 미만으로서 노인성 질병을 가진 신청인은 장기요양인정신청서를 국민건강보험공단에 제출 시 대통령령으로 정한 노인성 질병(노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제2호서식에 기재된 노인성 질병)이 기재된 의사소견서를 함께 제출하여야 합니다.


다만, 소견서 대신에 진단서 등을 제출할 수 있으나, 이 경우에도 의사소견서를 별도로 제출해야 합니다.





Q5.

노인장기요양보험 신청서의 서식은

어디서 받을 수 있나요?


가까운 지사를 방문하거나 노인장기요양보험 홈페이지( www.longtermcare.or.kr ) → 알림․자료실 → 서식자료실 → [공지]‘장기요양인정(갱신, 등급변경, 급여종류내용변경)신청서’ 게시글 확인


>> <장기요양인정(갱신, 등급변경, 급여종류내용변경)신청서> 바로 가기 <<



Q6.

노인장기요양보험의

신청 절차는 어떻게 되나요?


1) 장기요양인정 신청 : 내방, 우편, 팩스, 인터넷

2) 인정조사 : 공단 직원이 방문하여 어르신의 신체, 인지, 기능상태 등을 확인

3) 의사소견서 제출 : 공단에서 송부된 발급의뢰서를 통해 병원에서 발급받아 제출

4) 등급판정 : 외부전문가로 구성된 등급판정위원회에서 판정

5) 결과통보 : 장기요양인정서, 표준장기이용계획서, 복지용구급여확인서 제공

6) 이용지원 : 공단 직원이 수급자에게 적절한 서비스 이용지원 상담



Q7.

노인장기요양보험 신청 후

결과 통보까지는 얼마나 걸리나요?


신청서를 제출한 날로부터 30일 이내에 완료됩니다. 다만, 부득이한 사유가 있는 경우 30일 이내 범위에서 연장될 수 있습니다.





Q8.

요양병원에 있을 경우에도

장기요양 급여 이용이 가능한가요?


요양병원은 의료법에 의해 설치된 의료기관으로서 질병, 부상에 대한 치료 등에 대하여 건강보험법에 따라 ‘건강보험급여’를 제공하는 곳입니다.


장기요양등급을 인정받은 분이 부득이 요양시설이 아닌 요양병원에 입원하면 건강보험법에 따라 건강보험급여를 받게 되므로, 이와 동시에 노인장기요양보험법에 의한 장기요양급여를 받으실 수는 없습니다.



Q9.

장기요양등급을

판정받은 지역이 아닌

다른 곳에서도

서비스 이용이 가능한가요?


장기요양보험도 건강보험과 마찬가지로 전국 어느 장기요양기관에서나 급여를 받을 수 있습니다. 거주지 근처에 있는 시설의 입소정원에 여유가 없거나, 수급자가 원하는 장기요양기관이 다른 지역에 있는 경우에는 수급자가 원하는 지역에서 급여를 받을 수 있습니다.


다만, 의료급여 수급권자가 주소지를 관할하는 시·군·구 이외의 지역에 위치한 시설에 입소하고자 하는 경우에는 당해 수급권자가 소속된 시장·군수·구청장의 입소·이용승인을 얻어야 합니다.



Q10.

장기요양기관과의 계약은

어떻게 하는 건가요?


국민건강보험공단으로부터 장기요양인정서, 표준장기요양이용계획서, 복지용구급여확인서를 발급받은 수급자는 해당 서류들을 지참하여 장기요양기관을 방문 후, 표준장기요양이용계획서의 내용을 참고하여 자율적인 계약을 체결하고 장기요양급여를 제공받을 수 있습니다.


장기요양기관 정보는 노인장기요양보험 홈페이지를 통해 확인할 수 있고, 계약 시 서비스 내용 및 비급여대상 등, 내용을 꼼꼼히 확인하시고 계약서는 2부 작성하여 수급자, 장기요양기관이 각각 보관하시면 됩니다.

 


 

 

      

    



Posted by 국민건강보험공단

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2019.7.1.부터 병원과 한방병원 2·3인실도 건강보험이 적용됩니다.




올 해 7월 1일부터 병원과 한방병원 2·3인실도 건강보험이 적용되어

2인실은 40%, 3인실은 30%를 적용합니다.

단, 의원과 치과병원은 제외됩니다.




입원실 병상 본인부담률은 상단 이미지를 참고해주세요!

건강보험 적용 이후 2·3인실로의 불필요한 환자 쏠림을 막기 위해

기존 일반병상(4인실 이상 다인실)의 본인부담률(20%) 보다 높게 설정한 것입니다.




2020년에는 병원 및 한방병원의 일반병상 확보 의무 비율이

현행 50%에서 60%로 상향 예정입니다.

1인실은 감염 위험 환자 등 꼭 필요한 경우에 건강보험 적용을 검토 중입니다.

 

 

      

    



Posted by 국민건강보험공단

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보장성 강화 대책 연대기 3편!

“재난적의료비, 본인부담상한제, 난임시술 등”

소개해드립니다!




2017년 10월부터 난임시술의 필수 시술 과정에 건강보험 적용이 시작되었고,


2018년 1월에는 재난적의료비 지원사업이 전체 질환으로 대상이 확대되었습니다.




2018년 1월, 저소득층 본인부담상한액이 인하되었고,


2018년 7월부터는 재난적의료비 지원사업 지원대상 확대 및 지원기준이 완화되었습니다.


※ 재난적의료비 지원

- 가계의 연소득 대비 일정 비율을 초과한 의료비 발생 시 본인부담 의료비의 50%를 연간 2천만원 범위 내에서 지원

- 기준중위소득 100% 이하(소득 하위 50%) 대상, 모든 질환으로 인한 입원환자 및 중증질환으로 외래 진료를 받은 환자 (미용, 성형, 요양병원 등 지원 취지에 맞지 않는 것은 제외)




2021년까지 건강보험 보장성은 계속 확대됩니다. 쭉~~~~~~~




 

 

      

    



Posted by 국민건강보험공단

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보장성 강화 대책 연대기 1편에 이어 2편을 소개해드립니다!


“의학적 비급여의 급여화”

함께 만나보실까요?



2019년 1월부터 12세 이하 영구치 광중합형 복합레진 충전치료에 건강보험 적용이 시작되었고,

올 해 3월부터는 구순구개열 치아교정에도 건강보험이 적용되기 시작했습니다.




2019년 4월부터 근골격계 질환에 한방 추나요법도 건강보험 적용이 시작되었습니다.


바로 다음달이죠. 2019년 7월부터는

응급‧중환자 대상 응급검사, 모니터링(확인‧점검) 및 수술‧처치 관련

의료행위‧치료재료에 건강보험이 적용될 예정입니다.




다음 편에서는

재난적의료비, 본인부담상한제, 난임시술 등에 대하여 소개하겠습니다.



 

 

      

    



Posted by 국민건강보험공단

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국민건강보험과 TBN 강원교통방송이 함께하는

『제3회 우리 같이, 가치의 행복을 나눠요』


건강보험 도입 42주년, 전 국민 건강보장 30주년을 맞이하여 2019년 7월 10일 수요일 

국민건강보험공단 본부(원주혁신도시) 대강당(건강홀)에서 라디오 공개방송이 진행됩니다!


『TBN 차차차』


가수 변진섭, 울랄라세션, 서영은, 양혜승, 김양, 이한과 함께

즐거운 시간을 보내실 수 있으니 꼭 오세요~!



일시: 2019. 7. 10.(수) 오후 7시~ 9시

장소: 국민건강보험공단 본부 대강당(건강홀) (강원도 원주시 건강로 32)


※ 본 공연은 무료(선착순 450명)이며, 종료 후 소정의 기념품을 드립니다.


 

 

      

    



Posted by 국민건강보험공단

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보장성 강화 대책 연대기 1편-MRI‧초음파 검사




2017년 8월부터 시작된 보장성 강화 정책으로 지난 2년 동안 국민의 병원비 걱정을 덜기 위해 여러 가지 항목에서 건강보험이 적용되기 시작했습니다.




2018년 4월부터 상복부초음파에 건강보험 적용이 시작되었는데요. 상복부에 질환이 있거나 의심증상이 발생하여 검사가 필요한 경우 건강보험이 적용됩니다.


2018년 10월부터는 뇌‧뇌혈관 MRI에 건강보험 적용이 시작되었습니다. 경증 뇌질환자 뿐 아니라 선행검사 등을 통해 뇌질환이 의심되는 경우까지 건강보험이 적용됩니다.




2019년 2월에는 2018년 상복부 초음파에 이어 하복부‧비뇨기 초음파에도 건강보험 적용이 시작되었습니다.


하복부‧비뇨기에 질환이 있거나 의심증상이 발생하여 검사가 필요한 경우 건강보험이 적용됩니다.


그리고 바로 지난달이죠. 2019년 5월부터 두경부 MRI에도 건강보험이 적용됩니다. 두경부 부위에 질환이 있거나 선행검사 등을 통해 질환이 의심되는 경우까지 건강보험이 적용됩니다.




올 해 하반기에는 복부‧흉부 MRI와 전립선‧자궁 초음파도 건강보험 적용 예정입니다.




다음 편에서는 의학적 비급여의 급여화에 관해 소개하겠습니다.


건강보험 보장성은 앞으로도 확대됩니다. 쭉~~~



 

 

      

    



Posted by 국민건강보험공단

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