건강보험 궁금해요! 진료비 과다 청구는 어디에 문의하나요?

 

 

 

초과 병원비 환급액의 기준은?

Q. 병원비를 많이 냈을 경우, 일반인이 받을 수 있는 환급액은 몇 %이고, 어떤 기준으로 받을 수 있는지 궁금합니다._ 김경희 충북 청주시

A. 건강보험을 적용받는 본인부담금 연간 총액이 진료받은 연도에 부담한 보험료를 기준으로 한 개인별 상한액을 넘는 경우 그 초과액을 공단이 부담하는 본인부담금상한제가 있습니다. 본인부담상한액은 소득이 가장 낮은 사람에게 적용하는 120만원 부터 소득이 가장 높은 500만원까지 7개 구간으로 되어 있습니다.

 

진료비 과다 청구 문의는?

Q. 병원의 진료비가 과다 청구되었다고 생각되는데 이런 경우는 어느 기관에 문의를 해야 하나요? _ 조성제 대전시 대덕구

A. 진료비가 과다하다고 생각되면 진료비 영수증과 신분증을 가지고 가까운 공단 지사에 내방하여 진료비 적정 확인을 신청하거나 건강보험심사평가원에 진료비 적정 확인을 신청하면 됩니다. 이를 접수한 심사평가원은 본인부담금 과다 납부 여부를 확인하여 진료기관이 더 받은 본인부담금이 있을 경우, 공단이 그 비용을 환수하여 확인을 요청한 사람에게 환급하거나 해당 진료기관에서 직접 환불해 드립니다.

  

스케일링의 보험 적용 기준은?

Q. 치아 스케일링이 보험이 된다고 알고 있습니다. 1년에 한 번이라는데, 1월 1일부터 12월 31일 기준 한 번인가요?_ 오인애 광주시 동구

A. 1년의 기준은 매년 7월부터 다음 해 6월까지 입니다. 만약, 올해 7월에 치석제거를 받은 성인은 내년 6월까지는 보험적용 치석제거를 받을 수 없지만, 내년 3월에 치석제거를 받고 다시 7월에 보험적용 치석제거를 받을 수 있게 됩니다. 보험적용을 받았는지 여부는 방문하는 치과병의원에서 국민건강보험공단 요양기관 정보마당에서 확이하게 되며, 연 1회를 초과하여 후속처치 없는 치석제거를 시술받는 경우에는 비급여 대상입니다.

  

정신병원에서의 건강보험 적용 범위는?

Q. 우울증, 조울증 등으로 정신병원에 입원하는 경우 건강보험 적용은 어떻게 됩니까? _ 김중원 경남 창원시

A. 우울증과 조울증 등의 질환으로 입원하여 치료를 받는 경우 건강보험이 적용됩니다. 다만, 질환의 치료시 이루어지는 검사, 처치 등 진료행위 중 일부는 건강보험이 적용되는 세부 급여기준을 정하고 있으며, 해당 급여기준에 부합하지 않는 경우 비급여로 산정할 수 있음을 알려드립니다.

  

장기요양 등급 판정과 서비스가 궁금해요

Q. 요양보호 등급 판정과 그에 따른 서비스에 대해 자세히 알고 싶습니다._ 최화숙 전남 화순군

A. 장기요양인정 신청자격은 65세 이상의 노인 또는 65세 미만자중 치매, 뇌경색 등 노인성질병을 가진 분들로, 공단에 인정신청서가 접수되면 공단 직원의 인정조사 결과와 의사소견서 등의 자료를 바탕으로 등급판정위원회에서 심의하여 등급을 판정합니다. 1~2등급의 경우 입소시설 또는 재가급여를, 3~5등급은 재가급여를 이용할 수 있습니다.

   

세대원수에 따라 보험료 부과가 달라지나요?

Q. 건강보험 피보험자(세대원) 수에 따라 보험료가 달라지나요? _ 정희선 부산시 수영구

A. 직장가입자의 경우, 보험료 산정시 피부양자 수와 관련 없으며, 직장가입자의 보수 및 보수 외 소득(소득월액) 수준에 따라 보험료가 결정(변동)됩니다. 지역가입자의 경우에는 해당 세대의 연간 총소득을 기준으로 달라집니다. 연간 총소득이 500만원을 초과하는 경우에 세대원의 소득, 재산(전월세금 포함), 자동차 등이 변동될 경우 보험료가 변동되고, 500만원 이하의 경우, 소득, 재산 이외에 세대원수가 변동되면 보험료가 변동됩니다. 다만, 만 19세 미만 자녀 중 두 번째 자녀부터 자녀수가 증가해도 보험료는 변동이 없습니다.