코로나19 이후 대처를 잘하고 있는 대한민국을 보며 건강보험 또한 세계적으로 주목받고 있습니다.

 

 

전 세계가 고통을 겪고 있는 가운데 우리나라가 선진국보다 나은 결과를 보여줄 수 있었던 이유는 정부의 빠른 대응지침, 의료체계와 의료인의 헌신, 성숙한 시민의식, 그리고 세계가 부러워하는 건강보험이 있어 가능했습니다. 대한민국 건강보험은 언제부터 시작했을까요?

 

 2000년 국민건강보험공단 출범 홍보포스터

 

전 국민 의료보험의 시작은 1989년이지만 통합하여 현재의 모습을 갖춘 것은 2000년으로 올해가 20주년입니다. 건강보험공단은 손잡고 걸어온 20, 함께 만들어갈 더 건강한 내일!”을 슬로건으로 창립 20주년을 기념하고 있습니다.

 

의료보험법은 1963년 제정되었지만 근로자만을 대상으로 한 임의가입제도를 선택으로 유명무실한 상태로 유지되었고, 소액의 돈을 내고 의료보험 혜택을 보는 민간 의료보험조합들이 생겨났습니다. 대표적인 것이 한국의 슈바이처라 불리는 장기려 박사의 청십자의료보험조합(1968)’ 입니다.

 

1968.5.13. 부산청십자의료보험조합 현판식(출처: 국민건강보험 40년사)

 

한 달 80원으로 14천명 의료보험혜택을 보다라는 동아일보 뉴스기사가 있을 정도로 가입자가 많았지만 열악한 보험재정과 적자로 더 이상 확대되지 않았습니다.

 

정부는 1977500인 이상 사업장근로자 의무적 의료보험을 시행했는데 지금도 그렇지만 500인 이상 사업장은 큰 회사이며 당시에는 500인 이상 기업체가 몇 개 없어 소수의 근로자만 혜택을 볼 수 있었습니다.

 

1988. 1. 1. 농어촌의료보험 확대를 앞두고 펼쳐진 당시 적용대상자 신고알림판(출처: 국민건강보험 40년사)

 

19885인 이상 사업장과 농어촌 지역가입자까지 확대되었으며 1989년 드디어 전 국민 의료보험을 시작했습니다.

 

1989. 7. 1. 전 국민의료보험 시행 기념식(출처: 국민건강보험공단 10년사)

 

현재 건강보험공단 퇴직을 앞둔 분들이 초창기 멤버이며 국민들에게 낯선 의료보험제도를 설득, 보험료 징수하기 위해 많은 어려움을 겪었습니다. 하지만 지역가입자와는 달리 직장가입자는 따로 조합으로 운영했기에 대한민국을 어우르는 하나의 건강보험은 아니었습니다.

 

여러 논의와 합의를 거쳐 200071일 국민의료보험관리공단과 직장의료보험조합이 완전 통합하였습니다. 지역, 직장, 직종에 따라 다양한 형태로 운영되던 조합방식의 다보험자 체계에서 벗어나 통합방식의 단일보험자 체계를 완성함으로써 모든 국민이 동일한 시스템에서 공정하고 평등한 의료보장을 받을 수 있게 되었습니다.

 

 

2000. 7. 1. 세종문화회관에서 열린 국민건강보험공단 출범식(출처: 국민건강보험공단 10년사)

 

2020년은 국민건강보험공단이 20세 성년이 되는 시점으로, 포스트 코로나 시대에 더 건강한 내일을 위해 노력하겠습니다.

 

 

한눈에 보는 건강보험 연혁

 

1963.12.16.

의료보험법 제정, 공포(법률 제1623)

 

1965.9.25.

호남비료의료보험조합설립(최초인가 피용자조합)

 

1968.5.13.

부산청십자의료보험조합설립(최초인가 자영자조합)

 

1977.7.1.

의무적 의료보험제도 시행(500인 이상 사업장근로자 의무적용)

 

1979.1.1.

공무원 및 사립학교교직원 의료보험 시행

 

1979.7.7.

300인 이상 사업장 근로자 적용 확대

 

1989.7.1.

전 국민 의료보험 실시

 

2000.7.1.

국민건강보험공단 출범(완전통합)

 

2008.7.1.

노인장기요양보험 시행

 

2011.

사회보험 통합징수(건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험)

 


 

 




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#묻고 답해요 1. 일용근로자 직장가입 적용 요건

 

국민건강보험법 제7(사업장의 신고) 및 시행규칙 제3조에 따르면, 사업장의 사용자는 해당 사업장이 직장가입자가 되는 근로자공무원 및 교직원을 사용하는 사업장이 된 경우에는 그 때부터 14일 이내에 신고서와 첨부서류를 갖추어 공단에 신고하여야 하는데요.

 

오늘은 신고 의무자인 사용자가 꼭 알아야 할 ‘일용근로자 건강보험 직장가입 적용 요건’에 대해 알아보는 시간을 갖겠습니다!

 


 

일용근로자 직장가입 

적용 기준이 어떻게 되나요?

 

고용기간이 1개월 이상, 8일 이상 근로를 제공하는 일용근로자는 직장가입 적용 대상이 됩니다. 건설 일용근로자, 일반 일용근로자 모두 적용 기준이 같습니다.

 

 


제가 고용하고 있는 근로자가 

일용근로자인지 알고 싶어요!

 

일용근로자라 함은 ‘고용기간의 보장 없이 1일 단위로 고용되어 그 날로 고용계약이 종료되는 자’, , 다음 날의 고용이 확정되지 아니한 상태로 근무하는 근로자를 뜻합니다.

 

가끔 사업장에서 ‘시간제 근로자’와 ‘일용근로자’를 헷갈려 하여서 문의를 주시는 경우가 많은데요. 시간제 근로자는 ‘통상 근로자와 근무형태는 동일하나 소정 근무시간이 상대적으로 짧은 근로자’를 뜻합니다. 일용근로자와 시간제 근로자의 뚜렷한 차이는 고용 기간의 보장 여부로 따질 수 있습니다.

 

 


일용근로자 취득신고를 하려고 하는데

취득일은 언제로 해야 하나요?

 

최초 사역일(=최초 고용일)이 일용근로자 자격취득일이 됩니다.

*일용근로자 적용 요건 기준을 따질 때, ‘월 8일 이상 근로’는 ‘해당 월의 초일부터 말일까지 8일 이상 근로했는지’의 여부가 아닌, ‘최초 사역일로부터 한 달 간 8일 이상 근로했는지’의 여부임을 기억해주세요!





    

    



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건강보험공단에서 병원비를 환급해 가라고 우편물이 왔는데 

본인부담환급금이 무엇인가요?”

 

  

안녕하세요. 국민건강보험공단에서 본인부담금환급금 업무를 맡고 있는 민귀경 주임입니다. 건강보험공단은 환자가 병원에 갔을 때 양질의 치료뿐만 아니라 적정수준의 치료비를 부담하도록 사후관리에도 힘쓰고 있습니다. 본인부담금환급금 또한 그를 뒷받침하기 위한 제도입니다.

 

 

본인부담금환급금이 무엇인가요?

 

하나. 건강보험심사평가원이 요양기관(병원, 약국 등)에서 청구한 진료비를 심사한 결과, 법령의 기준을 초과하거나 착오로 더 받은 본인부담금을 공단이 해당 요양기관에 지급할 진료비용에서 그 금액을 공제하여 수진자에게 지급하거나,

 

. 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단이 해당 요양기관에서 과다하게 납부된 본인부담금을 징수하여 가입자 등에게 돌려드리는 제도입니다(국민건강보험법 제 47조 제3항 및 제4항에 의거).

 

 


어떻게 신청하나요?

 

본인부담환급금이 발생하면 신청서를 대상자 주민등록상 주소지로 보내드리며 공단 고객센터, 내방, 우편, FAX 등으로 접수하시면 접수일로부터 7일 이내에 해당 금액을 계좌로 송금해드립니다.

 

또한 대상자가 건강보험 지역가입자인 경우에는 납부하실 건강보험료 등과 상계할 수 있습니다. 그리고 본인이 직접 신청하시지 않더라도 근무하고 계신 직장에서 건강보험 전산(EDI)을 통해 피부양자로 계신 분들의 환급금 내역을 통보하여 지급받으실 수 있습니다.

 

 


병원이름이 왜 첫 글자만 나오나요?

 

병원진료기록은 민감정보(개인의 권리, 이익이나 사생활을 뚜렷하게 침해할 우려가 있는 개인정보)이기 때문에 환자 본인만 확인하실 수 있도록, 진료일자와 병원이름 첫 번째 글자까지만 기입하여 보내드리는 점 양해 부탁드립니다.

 

 

환급금이 있는지 알 수 있는 방법이 있나요?

 

, 국민건강보험공단 공식사이트에서 공인인증서로 로그인 하면, 바로 확인하실 수 있습니다.

 

민원신청-> 미지급 환급금 통합조회 및 신청


미지급 환급금 통합조회 및 신청-> 통합조회 및 신청


 

 

본인부담금환급금 환입은 무엇인가요?

 

본인부담금환급금을 지급한 후 해당 진료비에 대한 재심사나 요양기관의 이의신청 등으로 본인부담금이 조정된 경우 법령상 근거가 없어지게 되므로 지급한 환급금을 환입하는 제도입니다.

 

혹시 본인부담금환급금에 대해 더 궁금하신 사항이 있으시면 1577-1000(공단 대표번호)로 전화주세요! 이상 함께하는 건강보험 보험급여부 민귀경 주임이었습니다.





    

    



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갑작스러운 질병 진단, 그리고 치료까지... 많이 힘드셨죠?

국민건강보험공단에서 환자분들의 손을 잡아드립니다.



민원인 : TV에서 모든 질환에 병원비를 지원해준다는 공단 광고를 보았는데 무엇인가요?


안세희 주임(이하 안주임) : 아 ~ 재난적의료비 지원사업에 대해서 보셨네요. 재난적의료비는 과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪어 가정이 파탄까지 겪게 되는 재난적인 상황을 막고자 만들어진 제도입니다.



민원인 : 정말로 모든 질환을 다 지원해주는 건가요?


안주임 : 세부적으로 말씀드리자면 우선 입원 치료의 경우 모든 질환이 가능하구요, 외래 진료의 경우 암·뇌혈관질환·심장질환·희귀질환·중증난치질환·중증화상질환’만 가능합니다. 또, 합산도 가능한데요. 예를 들어, 암 환자가 입원치료 후, 연속적인 치료를 위해 퇴원한 뒤에도 외래 진료를 계속 보았다면 합산도 가능합니다.



민원인 : 그러면 입원한 기간 동안 제가 냈던 병원비를 다 지원받을 수 있는 건가요?


안주임 : 아쉽게도 모든 병원비용은 아닙니다. 건강보험 본인부담상한제 적용을 받지 않는 항목, 쉽게 말씀드리자면 급여항목을 제외하고 비급여, 선별급여, 예비급여, 전액본인부담금 등의 50%를 받을 수 있으며 연간 2천만 원까지 가능합니다. 혹시라도 2천만 원을 초과한 지원금이 필요할 경우 개별 심사를 통해 최대 1천만 원까지 추가 지원이 가능하답니다!


또한, 기간은 1년 중 180일만 가능합니다. 1년 내내 입원을 하셨다고 해도 그 중 180일에 대해서만 신청이 가능합니다. 또, 퇴원을 하거나 치료를 종료하시게 된 경우, 최종진료일 다음날부터 180일 이내에 꼭 신청을 해주셔야 합니다.



민원인 : 180일 안에 신청을 꼭 해야겠네요! 그런데 누구나 지원받을 수 있는 것인가요? 저희 아버지께서도 암으로 치료 중 이셔서요. 저희 아버지도 대상이 될까요?


안주임 : 우선, 소득 및 재산기준에 따라 의료비 기준이 충족되어야 하는데요. 가구의 재산과표액 합계가 5억 4천 만 원 이하여야 하고요, 소득기준은 환자와 가구원의 건강보험료를 합산하여 계산합니다. 많은 민원인 분들께서 이 부분을 이해하기 어려워하십니다.


대상여부가 되는지 확인하고, 신청을 하시려면, 국민건강보험공단의 고객센터 1577-1000번이나 보건복지부상담센터 129번, 전국에 있는 공단 지사에 유선·방문하셔서 상담을 받으실 수 있으십니다.


또한, 이번에 ‘온라인 지원도우미’(국민건강보험공단 홈페이지 → 제도소개 → 재난적의료비 지원제도)가 생겼는데요. 신청 전에 온라인으로 대상여부, 구비서류 등을 확인하실 수 있어 온라인으로 먼저 확인하시고 지사에 방문하시면 이 후에 여러번 방문하시는 어려움을 덜어 더욱 편리하게 지원을 받으실 수 있습니다!


아버지의 주민번호로 저희가 대상 여부를 확인해 보았는데요, 본인부담 의료비 총액이 200만원 초과면 신청이 가능하세요. 다만, 실비보험이나 정액보험 등 민간 보험에서 지원을 받으신 금액이 있거나, 다른 국가 및 지자체 지원금 등을 받으신 게 있으시면 그 부분은 제외되고 지원 금액이 산정됩니다.



민원인 : 보험은 없고, 병원비는 1000만원이 나왔습니다. 신청하고 싶어요.


안주임 : 네, 제가 상세하게 상담 후 신청서를 드리고 작성방법과 신청 시 필요한 제출 서류를 안내해드리겠습니다. 저희 세종지사에 진료비 영수증과 세부내역서를 지참하여 한 번 방문 해주시겠어요? 더 궁금하신 점이 있으신가요?



민원인 : 자세히 설명해 주셔서 이해가 되었네요. 제가 방문하겠습니다. 감사합니다.


안주임 : 저희가 도움을 드릴 수 있어서 더욱 감사드리죠, 더 도움이 필요하시거나 궁금한 점이 있으시면 언제든지 전화주세요. 감사합니다.





      

    



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일자리 안정자금을 지원 받는 사업장에

건강보험료가 최대 60% 경감된다는 사실 알고 계셨나요?”



최저임금 인상에 따른 소상공인 및 영세 중소기업의

경영부담을 완화시켜주는 좋은 제도!


‘일자리 안정자금 지원대상자 건강보험료 경감제도’ 관련

자주 물어보는 질문에 대해 답변 드리겠습니다.












      

    



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최근에 국민건강보험공단 지사가 어르신들로 시끌벅적합니다. 무슨 일인지 궁금 하시다구요? 바로 ‘연명의료결정제도’ 때문입니다.


“아하 이거!” 하시는 분들 많으실 것 같은데요, 연명의료결정제도는 뉴스나 기사로 많이 접해보셨을 겁니다. 그리고 또 최근 <의사 요한>이라는 드라마에서도 연명의료에 관한 내용이 나오기도 했었는데요.


“저는 연명치료를 받고 싶지 않아요. 어디에서 신청하는 거죠?”

“사전연명의향서를 대신 작성해도 되나요?”

“나중에라도 마음이 바뀌면 취소할 수 있나요?”


많은 궁금증으로 지사에 방문해주시는 분이 늘어가고 있습니다. 많은 분들이 궁금해 하는 질문들을 모아 연명의료결정제도와 사전연명의료의향서에 대해서 쉽고 꼼꼼하게 알아보겠습니다.




1. 연명의료결정제도와 사전연명의료의향서가 뭔가요? 


연명의료결정제도는 임종과정에 있는 환자에게 연명의료를 시행하지 않거나 중단할 수 있는 기준과 절차를 정립하여 국민의 삶을 존엄에게 마무리할 수 있도록 지원하는 제도입니다. 


사전연명의료의향서는 19세 이상의 사람이 향후 임종과정에 있는 환자가 되었을 때를 대비하여 연명의료 및 호스피스에 관한 의사를 직접 문서로 밝혀두는 것입니다.


* 연명의료: 임종과정에 있는 환자에게 심폐소생술, 혈액투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용 등 치료효과 없이 임종과정의 기간만 연장하는 것입니다.




2. 사전연명의료의향서는 어디에서 작성해야 하나요?


사전연명의료의향서 작성은 국민건강보험공단 전국 197개 지사 및 의료기관 등 총 110개 기관에서 상담과 등록이 가능합니다. 


www.LST.go.kr (국민연명의료관리기관)>등록기관 찾기 자세한 검색이 가능합니다.



3. 사전연명의료의향서를 작성하려면 어떤 서류가 필요해요? 작성하는데 시간이 오래 걸리나요?


작성을 원하는 본인의 신분증(주민등록증, 운전면허증 등 대한민국 내에서 신분을 증명할 수 있는 법적 효력이 있는 증표)을 가지고 지정된 등록기관에 방문하면 됩니다.


기관에 방문을 하게 되면 도입 취지와 그 효력 등 제도에 대한 충분한 설명을 들은 후 의향서를 작성합니다. 담당 직원의 말에 의하면, 어르신의 평균 작성·등록 시간은 10분~20분 정도 걸린다고 합니다.



4. 어르신이 거동을 하지 못하는데 가족이 대신 작성해도 될까요?


본인만 작성가능하며 배우자, 형제, 자녀 등 가족이 대신하여 의향서를 작성할 수 없습니다. 


거동이 어려운 장기요양 수급자 어르신 사례를 말씀드리면, 어르신이 외래로 다니는 대학병원이 다행히도 사전연명의향서 등록기관으로 지정이 되어있었습니다. 그래서 외래로 방문하셨을 때 병원에서 사전연명의향서를 작성하셨습니다.


서울에 서울대학교병원, 서울아산병원부터 지방에 충남대학교병원, 의료원, 보건소 등 국민건강보험공단 외에도 많은 의료기관에서 등록할 수 있으니 참고해주세요!




5. 지적장애나 경증 치매가 있어도 사전연명의료의향서를 작성할 수 있나요?


책임 있는 의사결정을 할 수 있는 19세 이상의 성인인 경우 작성할 수 있습니다. 지적장애나 경증 치매의 여부에 따라 일률적으로 사전연명의료의향서 작성이 불가능 한 것은 아니며, 의향서를 작성할 만큼의 기본적 대화능력 및 자발적 의사결정 능력을 가지고 있는 지 판단이 된다면 의향서를 작성하실 수 있습니다. 




6. 사전연명의료의향서를 작성하면 효력이 언제부터 발생하나요?


정보처리시스템에 의향서 등록 시 즉시 법적 효력을 갖습니다. 향후 의료기관에 의해 조회됩니다. 



7. 나중에 마음이 바뀌면 취소할 수 있나요?


등록 후 언제든지 변경이나 철회가 가능합니다. 등록기관을 통하여 의사를 표시해야 하며, 모든 등록기관에서 가능합니다.




60대부터 80대까지 다양한 연령층에서 사전연명의료의향서를 등록하는 숫자가 계속해서 늘어나고 있습니다. 아직은 괜찮지만, 향후 임종기를 대비해 작성하는 분들 많습니다. 이번에 사전연명의료의향서를 작성한 어르신은 “죽음이 임박했을 때 의미 없는 연명의료를 하고 싶지 않다. 자식들에게도 부담을 주기 싫다.”고 말씀하셨습니다.


아직은 정착중인 ‘연명의료결정제도’를 Q&A를 통해 자세히 알아보았습니다. 당사자 및 가족이 충분히 고민하고 논의해 ‘연명의료의향’을 신중하게 결정 내리시길 바랍니다.



 


      

    



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“건강은 UP! 부담은 DOWN!”


2018년도 본인부담상한액 인하로 본인부담상한제 소득분위 기준에 따라 발생된 환급금을 돌려받을 수 있다는 사실, 알고 계셨나요?


지난주, 본인부담상한제에 관한 설명에 이어 이번주에는 환급금 환급 절차 및 필요한 서류 등에 관해 많이 문의하시는 내용들에 답해드릴게요!


본인부담상한제에 관해 자세히 알고 싶다면 아래 링크를 누르세요!


>> 실무자가 알려주는 본인부담상한제 이야기 1편 <<



Q.

환급금 환급 절차는

어떻게 되나요?


공단은 진료년도 다음 해 8월경(ex. 2018년도 진료 분은 2019년도 8월) 본인부담사후환급금 지급 대상자에게 안내문과 신청서를 보내드립니다.




<2019년도 본인부담상한제 업무처리 시기>

▶ 본인부담상한액 초과금 산정 : 2019. 7월

▶ 본인부담상한액 초과금 산정 자료 검증 : 2019. 7월 말 

▶ 본인부담상한액 안내문 발송 : 2019. 8월 중순경~



Q.

본인부담상한액

초과금 지급 신청 방법 

구비서류 무엇인가요?


상한액 초과급 지급은 계좌 지급을 원칙으로 하며, 지급 신청 방법 및 구비서류는 아래와 같습니다.

 

 수진자 유형

 예금주

 신청방법

 구비서류

 수진자

생존

 수진자

 유선, 팩스, 우편, 인터넷, 방문

 지급신청서

 가족

[배우자,부모,

자,손,조부모]

 10만 원 초과

 팩스, 우편, 방문

 지급신청서

위임장

가족관계증명서

수진자 신분증 사본

예금주 신분증 사본

 10만 원 초과

(수진자가 치매, 정신질환, 의식불명 등)

 팩스, 우편, 방문

 지급신청서

진단서

가족관계증명서

예금주 신분증 사본

 10만 원 이하

유선, 팩스,

우편, 방문

 지급신청서

가족관계증명서

 타인(제3자 등)

[자부, 사위, 시부모,

장인, 장모, 형, 제,

누이, 매, 언니, 누나,

오빠, 손부, 손서,

시조부모는

제3자에 해당]

 방문,

우편(위임자 혹은 신청자 유선 확인)

 지급신청서

위임장 원본

가족관계증명서

수진자 신분증 사본

예금주 신분증 사본

 수진자 사망

 배우자, 자녀, 손자녀

 유선, 팩스, 우편, 방문

 지급신청서

가족관계증명서

대표 상속인 지정 동의서(대표상속인 지정 시)

 미성년자인

수진자

 친권자인 부모

 유선, 팩스, 우편, 방문

 지급신청서

가족관계증명서

 친권자 또는 후견인

(이혼하거나 친권자가

없는 때)

 팩스, 우편, 방문

 지급신청서

가족관계증명서

기본증명서


※ 진단서는 최초 진단서 제출 후 6개월까지 유효, 공단 전산으로 관계 및 질병이 확인되는 경우 가족관계증명서 및 진단서 생략 가능



Q.

본인이 아니어도

환급금 신청이 가능한가요?


상한제 사후환급금은 수진자 본인이 신청하는 것을 원칙으로 하며, 수진자가 사망한 때에는 상속인에게 지급합니다.


수진자가 치매, 정신질환, 의식불명 등 부득이한 사유로 위임을 할 수 없을 때에는 가족의 계좌로 지급을 신청할 수 있으나 가족관계 증명서, 진단서(소견서) 등 증빙서류를 제출하여야 하며 전산으로 확인되는 경우에는 생략할 수 있습니다.




Q.

상속인의 압류방지 계좌로

상한액 초과금 지급이

가능한가요?


수진자 본인 이외의 계좌로 지급하는 경우 신규 발급을 통해 압류방지 전용계좌(행복 지킴이통장)를 개설할 수는 없으나, 기존 압류방지 전용계좌(행복지킴이통장)로 지급을 신청할 수는 있습니다.



Q.

본인부담상한액

초과금 신청을 했는데

언제 받을 수 있나요?


상한제 사후환급금은 지급 신청서 접수 후 지사 심사 승인을 거쳐 접수한 다음날 오후 4시 이후에 순차적으로 지급하고 있습니다. 다만, 자격 및 계좌번호 상이 등으로 확인이 필요한 경우에는 확인절차를 거쳐 지급합니다.


또한, 지급 신청 안내문 발송 후 30일이 경과하여도 지급 신청이 없는 때에는 최근 12개월 내에 지급한 기존 계좌로 지급하며, 수진자 본인 계좌 및 위임 기간 내 지급된 계좌에 한하여 지급하고 있습니다.




Q.

제가 올해 여러 병원에서

진료를 받았으나

2018년에 523만 원을 넘지 않았는데

이 경우 상한제는

어떻게 처리되나요?


공단에서는 수진자의 연간 본인부담금을 누적하고, 매년 7월에 전년도 본인부담상한액 결정 후 일괄 정산하여 사후환급금으로 지급하고 있습니다.


즉, 진료받은 다음 연도 7월에 진료 연도에 부담한 ‘건강보험료’를 기준으로 ‘개인별 상한액’을 결정하는데, 상한액 결정전에는 2018년 기준 최고 상한액인 523만 원 초과 건을 매월 확인하여 지급하고 있으며, 개인별 상한액이 최종 확정되는 다음 연도 8월에는 일괄 정산한 후 추가 지급하고 있습니다.



잠들어있는

내 환급금 찾는 방법


고객센터

1577-1000)


가까운 지사

전화, 인터넷, 팩스, 우편, 방문


공단 홈페이지(http://www.nhis.or.kr) 접속

‘민원신청 -> 미지급환급금 통합조회 및 신청 → 통합조회 및 신청 / 본인부담상한액 초과금 신청’


M건강보험앱 다운

‘미지급환급금 -> 공인인증서로그인 -> 본인부담상한액 초과금신청에서 신청하실 수 있습니다.


※ 아이폰 등 iOS 계열의 M건강보험앱은 신청불가



 

      

    



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“건강은 UP! 부담은 DOWN!”


2018년도 본인부담상한액 인하로 본인부담상한제 소득분위 기준에 따라 발생된 환급금을 돌려받을 수 있다는 사실, 알고 계셨나요?



Q.

‘본인부담상한제’란

무엇인가요?


과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어드리기 위해 가입자가 부담한 연간(1.1~12.31) 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 초과 금액을 공단에서 부담해드리는 제도로, ‘사전급여’와 ‘사후환급’으로 구분됩니다.


단, 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 2·3인실 입원료, 추나요법 본인부담금은 본인부담상한제에서 제외됩니다.





Q.

‘사전급여’와 ‘사후환급’은

어떤 점이 다른가요?


본인부담상한제는 ‘사전급여’와 ‘사후환급’으로 구분하여 운영됩니다.


"사전급여"

연간(1/1~12/31) 같은 요양기관에서 부담한 연간 본인부담금이 최고 상한액을 넘을 경우, 진료 받은 사람은 최고 상한액까지만 병원에 납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구하여 지급받음.



"사후환급"

연간(1/1~12/31) 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘고 사전급여를 받지 않은 경우, 그 초과액을 공단이 수진자에게 신청 계좌로 직접 지급.

- ‘18년 80~523만원, ’19년 81~580만원 초과 시




▶ ‘본인부담상한제 사전급여’

동일 병원에서 부담한 건강보험 적용 본인부담금이 연간 523만 원(2018년 기준)을 초과하면 수납 단계에서 본인은 523만 원까지 부담하고, 523만 원을 초과하는 전액은 공단이 부담하는 것을 말합니다. 


▶ ‘본인부담상한제 사후환급’이란

연간 본인부담액 총액이 523만 원을 넘었으나 외래 또는 다른 병원 이용 등으로 사전 적용을 받지 못한 경우 공단이 그 내역을 확인하고 초과액을 확인한 다음 달 지급합니다. 이후 523만 원과 개인별 상한액과의 차액 발생 여부를 다음 해 7월 말까지 확정(연평균 보험료 확정)하여 8월경 지급 신청 안내문을 보내드립니다.



Q.

소득분위별 상한액

기준이 궁금합니다.




▶ 산정 방법

해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 본인부담상한액 × (1+전국 소비자물가 변동률)

※ 전국 소비자물가 변동률(통계청발표): 2016년 1.0%, 2017년 1.9%, 2018년 1.5%

※ 전국 소비자물가 변동률이 100분의 5를 넘는 경우에는 100분의 5를 적용



Q.

작년도와 비교했을 때

어떤 점이 변경되었나요?


저소득층의 본인부담상한액이 인하되었습니다!




- 소득이 가장 낮은 하위 1분위는 122만 원에서 80만 원, 2~3분위는 153만 원에서 100만 원, 4~5분위는 205만 원에서 150만 원으로 인하


- 다만, 본인부담상한액 인하에 따른 요양병원 장기입원을 방지하기 위하여 요양병원 입원 120일 초과 시 종전의 상한제 기준을 적용


▶ 제도 개선 효과

본인부담상한액 인하로 저소득층(소득하위 50%)은 연간 40-50만원의 의료비가 줄어들게 되며, 전년대비 약 34만 명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되어, 저소득층의 의료비 부담이 크게 줄어듭니다.




환급금 환급 절차와 구비서류 등에 관한 내용은 아래 링크에서 확인하세요.


>> 실무자가 알려주는 본인부담상한제 이야기 2편 환급금 신청 절차 및 필요 서류 <<


 

      

    



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Q1.

누가 노인장기요양보험을

신청할 수 있나요?


노인장기요양보험제도는 ‘65세 이상의 노인’이나 ‘치매, 뇌혈관성 질환 등 노인성 질병이 있는 분’이 장기간 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 경우, 장기요양기관으로부터 신체활동이나 가사활동의 지원 등 장기요양급여를 받을 수 있습니다.




Q2.

65세 미만의 노인성 질병은

어떤 것이 있나요?


아래의 표를 확인해 주세요!


 노인성 질병의 종류(제2조 관련, 2011.9.6.개정)

구분

구분

질병코드

한국표준질병

사인분류

가. 알츠하이머병에서의 치매

F00

나. 혈관성 치매

F01

다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매

F02

라. 상세불명의 치매

F03

마. 알츠하이머병

G30

바. 지주막하출혈

I60

사. 뇌내출혈

I61

아. 기타 비외상성 두개내 출혈

I62

자. 뇌경색증

I63

차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중

I64

카. 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착

I65

타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착

I66

파. 기타 뇌혈관질환

I67

하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애

I68

거. 뇌혈관질환의 후유증

I69

너. 파킨슨병

G20

더. 이차성 파킨슨증

G21

러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증

G22

머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환

G23

버. 중풍후유증(中風後遺症)

U23.4

서. 진전(振顫)

U23.6


* 진전(振顫) : 파킨슨병(G20), 이차성 파킨슨증(G21), 달리 분류된 기저핵의 기타 퇴행성 질환(G23)에서 나타나는 진전을 지칭하며, 서동증 및 보행장애를 동반하는 경우에 한함.



Q3.

노인장기요양보험 신청은

어떻게 하나요?


가까운 지사 방문, 우편, 팩스, 인터넷으로 신청이 가능합니다.



Q4.

노인장기요양보험 신청 시

어떤 서류가 필요한가요?


- 65세 이상 노인 : 장기요양인정신청서(노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제1호의 2서식)


장기요양인정 신청인은 「장기요양인정신청서」를 국민건강보험공단에 제출합니다. 신청이 접수되면 국민건강보험공단 직원이 인정조사를 한 이후 「의사소견서」 제출 여부에 대하여 통보합니다.


- 65세 미만의 노인성 질병을 가진 자 : 장기요양인정신청서 + 의사소견서(노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제2호 서식)


65세 미만으로서 노인성 질병을 가진 신청인은 장기요양인정신청서를 국민건강보험공단에 제출 시 대통령령으로 정한 노인성 질병(노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제2호서식에 기재된 노인성 질병)이 기재된 의사소견서를 함께 제출하여야 합니다.


다만, 소견서 대신에 진단서 등을 제출할 수 있으나, 이 경우에도 의사소견서를 별도로 제출해야 합니다.





Q5.

노인장기요양보험 신청서의 서식은

어디서 받을 수 있나요?


가까운 지사를 방문하거나 노인장기요양보험 홈페이지( www.longtermcare.or.kr ) → 알림․자료실 → 서식자료실 → [공지]‘장기요양인정(갱신, 등급변경, 급여종류내용변경)신청서’ 게시글 확인


>> <장기요양인정(갱신, 등급변경, 급여종류내용변경)신청서> 바로 가기 <<



Q6.

노인장기요양보험의

신청 절차는 어떻게 되나요?


1) 장기요양인정 신청 : 내방, 우편, 팩스, 인터넷

2) 인정조사 : 공단 직원이 방문하여 어르신의 신체, 인지, 기능상태 등을 확인

3) 의사소견서 제출 : 공단에서 송부된 발급의뢰서를 통해 병원에서 발급받아 제출

4) 등급판정 : 외부전문가로 구성된 등급판정위원회에서 판정

5) 결과통보 : 장기요양인정서, 표준장기이용계획서, 복지용구급여확인서 제공

6) 이용지원 : 공단 직원이 수급자에게 적절한 서비스 이용지원 상담



Q7.

노인장기요양보험 신청 후

결과 통보까지는 얼마나 걸리나요?


신청서를 제출한 날로부터 30일 이내에 완료됩니다. 다만, 부득이한 사유가 있는 경우 30일 이내 범위에서 연장될 수 있습니다.





Q8.

요양병원에 있을 경우에도

장기요양 급여 이용이 가능한가요?


요양병원은 의료법에 의해 설치된 의료기관으로서 질병, 부상에 대한 치료 등에 대하여 건강보험법에 따라 ‘건강보험급여’를 제공하는 곳입니다.


장기요양등급을 인정받은 분이 부득이 요양시설이 아닌 요양병원에 입원하면 건강보험법에 따라 건강보험급여를 받게 되므로, 이와 동시에 노인장기요양보험법에 의한 장기요양급여를 받으실 수는 없습니다.



Q9.

장기요양등급을

판정받은 지역이 아닌

다른 곳에서도

서비스 이용이 가능한가요?


장기요양보험도 건강보험과 마찬가지로 전국 어느 장기요양기관에서나 급여를 받을 수 있습니다. 거주지 근처에 있는 시설의 입소정원에 여유가 없거나, 수급자가 원하는 장기요양기관이 다른 지역에 있는 경우에는 수급자가 원하는 지역에서 급여를 받을 수 있습니다.


다만, 의료급여 수급권자가 주소지를 관할하는 시·군·구 이외의 지역에 위치한 시설에 입소하고자 하는 경우에는 당해 수급권자가 소속된 시장·군수·구청장의 입소·이용승인을 얻어야 합니다.



Q10.

장기요양기관과의 계약은

어떻게 하는 건가요?


국민건강보험공단으로부터 장기요양인정서, 표준장기요양이용계획서, 복지용구급여확인서를 발급받은 수급자는 해당 서류들을 지참하여 장기요양기관을 방문 후, 표준장기요양이용계획서의 내용을 참고하여 자율적인 계약을 체결하고 장기요양급여를 제공받을 수 있습니다.


장기요양기관 정보는 노인장기요양보험 홈페이지를 통해 확인할 수 있고, 계약 시 서비스 내용 및 비급여대상 등, 내용을 꼼꼼히 확인하시고 계약서는 2부 작성하여 수급자, 장기요양기관이 각각 보관하시면 됩니다.

 


 

 

      

    



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지난 5월 3일 방송된 MBC ‘마이 리틀 텔레비전 V2’에 배우 김수미가 출연했습니다. 김수미는 영화 ‘그대를 사랑합니다’에서 자신의 치매 연기 장면을 바라보다 “만약 병을 얻게 된다면 치매만은 피하게 해달라고 기도한다.”라고 눈물을 흘리며 말했습니다.


이 영상은 인터넷상에서 큰 화제를 모으며 많은 이들의 공감을 샀습니다. 


▲MBC 홈페이지 내 마이 리틀 텔레비젼 v2 페이지


치매, 최근 TV나 인터넷에서 심심찮게 등장하는 단어입니다. 하지만 저 단어를 볼 때마다 마음이 무거워지고, 막연한 두려움이 듭니다. 


2014년 전 국민 치매 인식도 조사에서 중장년층은 암보다 더 두려운 질병이 치매라고 하였고, 2018년 대한민국 치매 현황 보고서를 보면 현재 65세 이상 치매환자는 노인 10명 중 1명입니다.


이러한 추세라면 2024년에는 치매환자가 100만 명을 넘어설 것으로 예상된다고 발표했습니다. 나이가 많을수록 치매에 대한 두려움과 유병률이 높아지는 상황입니다. 


하지만 안타깝게도 치매 환자나 가족들 중 자신들이 필요로 하는 서비스가 존재하는지에 대한 정보가 없어 이용하지 못한다고 합니다.



‘가정에 치매 어르신이 계신데 도움받을 수 있는 곳은 없을까?’ 


바로 여기! 국민건강보험공단 노인장기요양보험에서 치매 어르신을 위한 서비스를 한 번에 정리해 알려드리겠습니다. 노인장기요양보험의 치매보장 제~대로 알아봅시다!



1.

노인장기요양보험은

무엇인가요?


혼자 생활이 어려운 어르신의 가장 기초적인 사회 안전망입니다. 65세 이상 어르신이나 노인성 질병(치매, 뇌혈관질환 등)으로 6개월 이상 다른 사람의 도움 없이는 일상생활이 어려운 어르신에게 신체활동 및 가사활동, 인지활동 지원들의 서비스를 제공합니다.





2.

노인장기요양보험에서

치매를 앓고 있는 어르신이 받을 수 있는

서비스는 어떤 것이 있나요?  


경증 치매 어르신도 받을 수 있는 인지지원등급 신설


경증 치매 어르신도 장기요양 수혜를 받을 수 있도록 2018년 1월 1일부터 장기요양 등급을 확대했습니다.


인지지원등급은 어떤 서비스를 받을 수 있나요?

주·야간보호와 노인복지관 인지지원서비스 중 하나의 급여를 선택해서 이용할 수 있습니다. 


주·야간보호는 수급자의 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에서 보호하여 목욕, 식사, 기본 간호, 치매관리, 응급서비스 등 심신기능의 유지, 향상을 위한 교육, 훈련 등을 제공합니다.


노인복지관 인지지원서비스는 2019년 확대사업을 실시하고 있는 사업입니다. 신체기능이 양호한 경증 치매 어르신의 특성을 고려하여 어르신이 장기요양기관이 아닌 가까운 지역사회 내 노인복지관에서 경증 치매에 특화된 서비스를 받을 수 있습니다. 


2019년 12월 31일까지 노인복지관에서 경증 치매 어르신에게 인지기능 악화 방지 및 잔존능력 유지 향상을 위한 두뇌․신체․사회․영양활동 등의 인지지원 프로그램을 제공합니다.


TIP. 노인복지관에서 인지지원등급 수급자와 급여이용계약 체결 후, 치매전문교육을 이수한 프로그램운영자가 작성한 계획에 따라 1일 필수(2시간) 인지재활을 위한 집단프로그램과 수급자가 선호하는 여가‧운동‧건강 등의 자율프로그램 1시간 이상, 주 3회 월 12회의 서비스를 받을 수 있습니다.


★특례요양비 318,000원 내에서 본인부담금 없이 노인복지관 인지지원 프로그램을 이용할 수 있습니다.

 


치매 어르신을 안전하게 모시는 치매전담형 장기요양기관




종류는 노인요양시설 내 치매전담실, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주야간보호시설 내 치매전담실로 치매 어르신이 안정감을 느낄 수 있는 시설 환경을 제공하고 치매전문교육을 받은 전문 인력을 배치하여, 인지기능 유지 및 문제행동 개선 등 치매수급자 맞춤형 서비스를 제공해 드립니다.


주로 어떤 대상자가 이용할 수 있나요?

의사 소견서에 치매 상병이 기재되어 있거나, 최근 2년 이내 치매 진료내역이 있는 2등급(의사 소견서 제출자)부터 인지지원등급 수급자입니다. 꼭 중증 치매 어르신만 이용하시는 건 아니라 인지지원등급 같은 경증 치매 어르신들도 이용하실 수 있습니다. 


TIP. 주·야간보호 내 치매전담실 이용에 따른 월 한도액 추가 산정

· 2등급~5등급: 월 15일 이상(1일 8시간 이상) 이용한 경우 월 한도액을 초과하여 (70% 범위 내에서) 재가급여를 추가 이용할 수 있습니다.

· 인지지원등급: 월 9일 이상(1일 8시간 이상) 이용한 경우 월 한도액을 초과하여 (30% 범위 내에서) 재가급여를 추가 이용할 수 있습니다.



집에서도 치매 어르신의 인지를 높일 수 있는 인지활동형 방문요양


인지활동형 방문요양은 인지활동형 프로그램을 이용하여 인지 기능이 저하된 치매 어르신의 인지 기능 악화 방지 및 잔존능력 유지를 위한 훈련을 제공합니다. 최근 2년 이내 치매 진료내역이 있는 1등급부터 5등급 수급자가 이용할 수 있습니다. 



인지활동형 프로그램은 어떤 서비스인가요?

치매 어르신의 인지가 더 나빠지는 것을 예방하고, 남아있는 기능이 잘 유지하시도록 치매전문교육을 이수한 장기요양요원이 회상 훈련, 기억력 향상 활동, 수단적 일상생활 함께하기(장 보기, 요리하기, 전화하기) 등의 인지 기능 관련 프로그램을 제공합니다. 


 

치매 어르신을 돌보는 가족에게도 휴가를! 치매가족휴가제


치매가 있는 수급자(1~5등급, 인지지원등급)를 돌보는 가족이 일시적으로 휴식이 필요한 경우, 월 한도액과 상관없이 1년에 6일 이내 단기보호 또는 종일방문요양을 이용할 수 있습니다. 다만, 종일방문요양은 연 12회에 한해 1~2등급 치매 수급자만 이용할 수 있습니다. 





간병하며 스트레스를 받는 가족을 위한 따뜻한 상담 가족상담지원서비스


노인장기요양보험 수급자 가족의 스트레스 및 부양부담 완화를 위해 공단 직원이 전문상담 서비스를 제공하고 있습니다. 치매가 있는 어르신을 수발하는 가족 등 재가급여 수급자 중 부양 부담이 높은 가족을 우선적으로 선정합니다. 2018년 가족상담 사업 결과, 참여자의 92.1%가 만족한다고 응답하였습니다. 


TIP. 비용부담 없이 전문상담서비스를 제공

· 개별상담: 대상자의 특성에 맞는 심리교육, 돌봄교육, 상담 등 진행하는 상담서비스

· 집단활동: 상담서비스를 이용하고 있는 다른 가족과 함께 원예활동, 미술활동, 응급처치 등 서로 공감하고 힘을 주는 상담 서비스

· 서로 돕는 가족모임: 대상자들의 자율적 모임을 구성해 경험과 정보를 공유하며 상호 지지망을 구축



길을 자꾸만 잃어버리고 밖으로 나가려는 치매 어르신을 위한 배회감지기



배회감지기는 장기요양 수급자 어르신 중 길을 잃으시거나 배회하는 치매 어르신의 위치를 확인하거나, 집 밖으로 나가는지를 알려주는 제품입니다. 단, 장기요양시설에 입소하지 않은 어르신이 이용할 수 있습니다.


배회감지기 종류는 무엇이 있나요?

- GPS형 배회감지기: 배회감지기를 소지한 어르신이 집 밖으로 나갔을 때 어르신의 위치를 보호자가 확인할 수 있습니다.

- 매트형 배회감지기: 매트 형태로 치매 어르신의 침대 밑이나 현관에 깔아놓고 밟으면 램프 또는 알람 소리가 납니다.


비용은 많이 비싼가요?

월 대여료 6,400원부터 35,000원까지 10종의 배회감지기 제품이 있으며, 19,800원 제품을 사용하시는 경우 본인부담금 2,970원(일반 15%)을 부담하시게 됩니다.




국민건강보험공단 노인장기요양보험은 치매 어르신이 안심하고 이용할 수 있도록 장기요양서비스를 확충하고 있을 뿐만 아니라 치매 어르신을 수발하고 있는 가족을 위한 서비스까지 폭넓게 지원하고 있습니다.


이제 더 이상 치매가 무겁고 두려움이 앞서는 질환이 아니라 치매가 있어도 살기 불편하지 않은 나라를 만들기 위해 노인장기요양보험이 노력해 나가겠습니다!

 


 

 

      

    



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