실무자가 알려주는 본인부담상한제 이야기 1편

“건강은 UP! 부담은 DOWN!”

2018년도 본인부담상한액 인하로 본인부담상한제 소득분위 기준에 따라 발생된 환급금을 돌려받을 수 있다는 사실, 알고 계셨나요?

Q.

‘본인부담상한제’란

무엇인가요?

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어드리기 위해 가입자가 부담한 연간(1.1~12.31) 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 초과 금액을 공단에서 부담해드리는 제도로, ‘사전급여’와 ‘사후환급’으로 구분됩니다.

단, 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 2·3인실 입원료, 추나요법 본인부담금은 본인부담상한제에서 제외됩니다.

Q.

‘사전급여’와 ‘사후환급’은

어떤 점이 다른가요?

본인부담상한제는 ‘사전급여’와 ‘사후환급’으로 구분하여 운영됩니다.

"사전급여"

연간(1/1~12/31) 같은 요양기관에서 부담한 연간 본인부담금이 최고 상한액을 넘을 경우, 진료 받은 사람은 최고 상한액까지만 병원에 납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구하여 지급받음.

"사후환급"

연간(1/1~12/31) 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘고 사전급여를 받지 않은 경우, 그 초과액을 공단이 수진자에게 신청 계좌로 직접 지급.

- ‘18년 80~523만원, ’19년 81~580만원 초과 시

▶ ‘본인부담상한제 사전급여’란

동일 병원에서 부담한 건강보험 적용 본인부담금이 연간 523만 원(2018년 기준)을 초과하면 수납 단계에서 본인은 523만 원까지 부담하고, 523만 원을 초과하는 전액은 공단이 부담하는 것을 말합니다. 

▶ ‘본인부담상한제 사후환급’이란

연간 본인부담액 총액이 523만 원을 넘었으나 외래 또는 다른 병원 이용 등으로 사전 적용을 받지 못한 경우 공단이 그 내역을 확인하고 초과액을 확인한 다음 달 지급합니다. 이후 523만 원과 개인별 상한액과의 차액 발생 여부를 다음 해 7월 말까지 확정(연평균 보험료 확정)하여 8월경 지급 신청 안내문을 보내드립니다.

Q.

소득분위별 상한액

기준이 궁금합니다.

▶ 산정 방법

해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 본인부담상한액 × (1+전국 소비자물가 변동률)

※ 전국 소비자물가 변동률(통계청발표): 2016년 1.0%, 2017년 1.9%, 2018년 1.5%

※ 전국 소비자물가 변동률이 100분의 5를 넘는 경우에는 100분의 5를 적용

Q.

작년도와 비교했을 때

어떤 점이 변경되었나요?

저소득층의 본인부담상한액이 인하되었습니다!

- 소득이 가장 낮은 하위 1분위는 122만 원에서 80만 원, 2~3분위는 153만 원에서 100만 원, 4~5분위는 205만 원에서 150만 원으로 인하

- 다만, 본인부담상한액 인하에 따른 요양병원 장기입원을 방지하기 위하여 요양병원 입원 120일 초과 시 종전의 상한제 기준을 적용

▶ 제도 개선 효과

본인부담상한액 인하로 저소득층(소득하위 50%)은 연간 40-50만원의 의료비가 줄어들게 되며, 전년대비 약 34만 명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되어, 저소득층의 의료비 부담이 크게 줄어듭니다.

환급금 환급 절차와 구비서류 등에 관한 내용은 아래 링크에서 확인하세요.

>> 실무자가 알려주는 본인부담상한제 이야기 2편 환급금 신청 절차 및 필요 서류 <<