“병원비 걱정없는 든든한 나라” 다른 질병에 비해 치료비가 많이 들 뿐만 아니라 긴 치료기간이 소요되어 몸과 마음이 힘들어질 수 있는 중증질환! 건강보험으로 90~100%(비급여 제외) 지원받을 수 있다는 사실, 알고 계셨나요?



Q. 건강보험 산정특례 제도란 무엇인가요?

진료비 부담이 높은 중증질환(암, 심장․뇌혈관, 희귀, 중증난치, 결핵, 중증화상, 중증외상, 중증치매)에 대하여 환자가 부담하는 진료비를 경감해드리는 제도입니다.



Q. 어떻게 혜택을 받을 수 있나요?

질환 발병시 병‧의원을 방문하셔서 산정특례 질환으로 확진을 받고, 담당의사가 발행한 “건강보험 산정특례 등록 신청서”를 해당 병․의원 또는 가까운 공단 지사에 방문하여 직접 제출 하시면 됩니다.


최초 등록 후 특례 적용기간 종료 예정인 분들은, 암질환의 경우에는 종료일 1개월 전부터 종료일까지, 희귀질환 및 중증난치질환의 경우 종료일 3개월 전부터 종료일까지 신청하시면 기간을 이어 적용받으실 수 있습니다.



 

Q. 이번에 고시가 개정되었다고 하는데 어떤 점이 변경되었나요?

첫째, 희귀질환 산정특례가 확대되었습니다.

희귀질환 2개, 극희귀질환 68개, 기타염색체이상질환 30개로 총 100개의 희귀질환 종류가 확대됨에 따라, ‘19.1.1 이후 해당 질환으로 확진 및 신청 하신 분들에 대해 산정특례 적용이 추가적으로 가능하게 되었습니다.


둘째, 희귀난치질환 산정특례 제도가 개선되었습니다.

희귀질환에 대한 종합적인 관리를 위하여 기존에 ‘희귀난치질환’으로 통합  운영되던 산정특례 구분사항이 2019.1.1.부터 ‘희귀질환’과 ‘중증난치질환’으로 분리되었습니다. 


또한, 이러한 희귀질환 및 중증난치질환의 효율적인 통계관리를 위하여 질병코드를 4단위 분류 중심으로 정리하게 되었습니다.


셋째, 암 산정특례 등록기준이 신설되었습니다.

기존의 암 산정특례는 표준화된 등록기준 없이 의사의 진단으로 암 확진 받은 후 공단에 산정특례를 등록했으나, 이는 병원별로 동일 암에 대한 산정특례 적용시점 차이를 발생시켜 환자 간 불평형성을 발생시키게 되었습니다.

 

§ 민원 사례 §

갑상선암에 걸린 자매


언니는 영상검사만 실시하고 암으로 확진하고 산정특례 적용


동생은 영상검사와 조직검사를 실시하고 조직검사 결과를 확인한 후

암으로 확진하고 산정특례 적용 

이에 따라, 2019. 3. 1일부터 표준화된 암 산정특례 등록기준(검사기준 및 방법)을 신설하여 암 상병별 등록기준을 충족하면 등록하도록 제도를 개선하였습니다.
 

Q. 어느 정도의 혜택을 받을 수 있나요?

산정특례 해당 질환으로 입원․외래 진료 시 질환에 따라 환자 본인부담금을 0~10% 부담합니다. 자세한 내용은 아래 표를 참고해주세요!


《산정특례 구분별 적용》

(2019. 3. 27. 기준)

구분

특례기간

진료비 본인 부담률

5년

※ 재등록 가능

5%

'05.9월10%

⟶'09.12월5%

뇌혈관

질환

최대 30일(입원)

5%

'05.9월10%

⟶'10.1월5%

심장질환

최대 30일(입원ㆍ외래)

복잡선천성 심기형 및 심장이식 60일

5%

'05.9월10%

⟶'10.1월5%

희귀질환

5년 (상세불명 희귀질환 1년)

※ 재등록 가능

10%

'05.1월외래20%

⟶'09.7월10%

중증난치질환

5년

※ 재등록 가능

10%

'05.1월외래20%

⟶'09.7월10%

결핵

결핵치료기간

(치료시작~치료종결)

0%

'05.1월외래20%

⟶'09.7월10%

⟶‘16.7월 0%

중증화상

1년 (6개월 연장)

5%

‘10.7월 5%

중증외상

최대30일(입원)

5%

‘16.1월 5%

중증치매

5년 (V810은 매1년간 60일)

10%

‘17.10월 10%

* 변경부분 파란색 표기



Q. 부모님이 치매로 입원 중이신데 산정특례 적용을 받을 수 있나요?

먼저 ‘중증치매’ 대상여부를 확인하기 위해 산정특례 필수검사항목에 따라 병원에서 검사를 진행하셔야 합니다. 이후, 의료기관에서 산정특례 등록 신청서를 발급받아 병․의원에 EDI 대행신청을 하시거나 공단에 신청하시면 산정특례 적용을 받으실 수 있습니다.

  


Q. 뇌혈관 및 심장질환자도 산정특례 적용을 받을 수 있나요?

네, 받으실 수 있습니다. 뇌혈관 및 심장질환자는 산정특례 등록절차 없이 요양기관에서 해당 상병의 치료를 위하여 해당 수술을 받거나 급성기에 입원진료를 받는 경우 등 고시에서 정한 상황이 발생 시에 입원기간 최대 30일까지 본인부담률 5% 특례 적용할 수 있습니다.



Q. 뇌경색증(I63)으로 입원중인데, 산정특례 적용 가능한가요?

뇌경색증 환자가 증상이 발생한지 24시간 이내 병원에 도착하여 입원  진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우라면 최대 30일까지 산정특례 적용이 가능합니다.



Q. 희귀질환 또는 중증난치질환으로 산정특례를 적용받고 있는데, 치매 치료와 함께 특례 적용을 받을 수 있나요?

희귀질환 또는 중증난치질환으로만 산정특례를 등록하셨다면 해당 질환에 대하여는 산정특례본인부담률 10%가 적용이 되지만, 치매상병으로 인한 진료비에 대해서는 함께 적용되지 않으므로 각각 산정특례를 등록하셔서 적용받으셔야 합니다.



이 외에도 산정특례 적용제도에 대해 궁금하신 점은 공단 홈페이지(http://www.nhis.or.kr)에 접속해 '자주찾는 민원서비스  사이버민원센터(+)  건강보험 안내  보험급여 → 보험급여  본인일부부담금 산정특례 제도'에서 더 자세한 내용을 확인하실 수 있습니다.







      

    



Posted by 국민건강보험공단

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